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【第五届35under35初赛作品】激素受体阳性绝经后早期乳腺癌辅助内分泌治疗策略

2021年05月31日

作者：李贤勇

医院：上饶市人民医院

李贤勇

上饶市人民医院

擅长领域；乳腺良性肿瘤微创治疗，乳腺癌综合个体化治疗，头颈部肿瘤综合治疗，体表肿瘤治疗及整形修复等。
主攻方向；乳腺癌的保乳整形手术，乳腺癌乳房重建手术隆胸，乳腺癌个体化治疗，乳腺良性肿瘤微创治疗等。

激素受体（hormone receptor, HR）阳性、HER2阴性（HR+/HER2-）乳腺癌占乳腺癌总体患者的60%-70%, 5年内分泌治疗能够一定程度上降低该类型乳腺癌患者术后复发的风险, 但仍有相当一部分患者在5年后复发, 因此强化内分泌治疗（延长内分泌治疗时间或者加入另外药物组合）成为高复发风险患者的治疗选择。

既往一般表达≥10%才会定义为阳性，即需要内分泌治疗。由于内分泌治疗毒副作用小且耐受性好，很多临床专家认为表达≥1%但＜10%这部分的患者接受内分泌治疗也存在潜在获益，因此同样可以尝试内分泌治疗。但经过循证医学证据的不断积累，表达≥1%但＜10%的患者自然生物活性更接近于阴性，内分泌治疗的绝对获益较低。激素受体表达越来越强，患者复发风险越来越高，更应该进行强化治疗。

但如何精准选择出那些具有高复发远期风险的患者来强化内分泌治疗仍有不少争议, 单纯根据ER、PR、HER2和Ki-67表达的乳腺癌分子分型已不能满足临床治疗的需要。近年来多基因检测日益被临床接受成为HR+/HER2-早期乳腺癌近期复发风险评估和决定是否选择化疗的工具。PAM50是其中一种, 它通过检测肿瘤组织中乳腺癌相关的50个基因的表达量从而对乳腺癌进行分型并预测复发风险^[1]。2013年9月美国食品药品监督管理局批准PAM50用于乳腺癌预后预测的体外诊断, 目前PAM50已被欧盟、澳大利亚等国家和地区批准用于乳腺癌分型及预后预测。

绝经后的高危患者需要进行内分泌升阶梯治疗，但在CDK4/6抑制剂出现之前可选择的药物只有芳香化酶抑制剂（AI），因此，延长内分泌治疗或者是唯一的选择。对于初始肿瘤较大、淋巴结阳性、组织学分级较高、内分泌治疗5年之后依旧存在高风险或者用多基因检测工具比如乳腺癌复发指数(BCI）确定有较高复发风险的患者都应该进行延长的内分泌治疗。一系列循证医学证据提示临床医生：绝经后患者随着肿瘤负荷的增加，复发风险会越来越高，一味地延长内分泌治疗疗程并不能解决所有问题。肿瘤负荷大的绝经后患者早期阶段的复发风险如何降低？

MonarchE研究结果显示：阿贝西利联合标准辅助内分泌治疗用于高危（淋巴结阳性＞4个或1-3个淋巴结阳性同时伴有包括肿块＞5cm、G3或/和T3、高Ki67的任一高危因素）HR+/HER2-早期乳腺癌对比标准辅助内分泌治疗显著改善患者iDFS，降低28.7％的复发风险（HR=0.713；95％CI 0.583-0.871；P=0.00009）^[2]。

CDK4/6抑制剂的问世，改写了HR+乳腺癌的临床指南。然而，在已经问世的3种CDK4/6中，CDK4/6抑制剂联合氟维司群用于二线治疗时，阿贝西利在MONARCH-2研究中的客观缓解率高达48.1%，明显高于另外两种CDK4/6抑制剂，而monarchE研究首次证明了CDK4/6抑制剂阿贝西利在早期HR+高危乳腺癌患者中的价值。

参考文献

1. SORLIE T, TIBSHIRANI R, PARKER J, et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003, 100(14): 8418-8423.

2. Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR , HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (MonarchE). J Clin Oncol. 2020;38(34):3987-3998.