首页 > 文章详情

前哨淋巴结活检，哪些患者更适合？临床面临的障碍是什么？

2021年08月17日

来源：肿瘤资讯

图片111.png

由于术前新辅助治疗会影响腋窝淋巴结状态，因此在新辅助治疗前需明确腋窝淋巴结状态。腋窝淋巴结临床阴性患者，新辅助治疗前后均可进行前哨淋巴结活检（SLNB），以确定腋窝状况¹。早期乳腺癌SLNB的适应证包括：（1）临床检查腋淋巴结阴性（cN0）的早期乳腺癌病人；（2）病理学诊断无法排除伴有浸润癌的导管内癌²。然而目前临床上对SLNB的开展仍有疑惑，例如，新辅助治疗后乳腺获得pCR，患者腋窝淋巴结状态如何？国内SLNB的开展现状及主要障碍是什么？

NAC后乳腺获得pCR腋窝阴性的患者，可较为安全地实施SLNB

新辅助化疗（NAC）是局部晚期乳腺癌的标准治疗方案，NAC后部分患者可达到乳腺原发灶和腋窝淋巴结的病理学完全缓解（pCR）。目前应用影像学引导下的微创活检能较准确地预测乳腺pCR。NAC后乳腺获得pCR与腋窝淋巴结状态有何关联？基于这个问题，吉林大学第一医院乳腺外科范志民教授团队分析了1997~2019年间40篇相关文献³。

乳腺未获得pCR（non-pCR），腋窝淋巴结阳性的风险显著增加

MD-Anderson癌症中心的一项研究⁴对乳腺pCR和non-pCR患者的病理腋窝淋巴结阳性率进行比较。结果显示，乳腺non-pCR与乳腺pCR的病理腋窝淋巴结阳性率的相对风险比为7.4（95% CI：3.7-14.8，P＜0.001），这表明乳腺non-pCR的患者最终腋窝淋巴结病理结果阳性的相对风险显著增加。

另一项研究⁵则证实，在乳腺癌不同分子分型中，乳腺non-pCR患者的淋巴结阳性率均显著高于乳腺pCR患者，P＜0.001。人表皮生长因子受体2（HER2）阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）患者具有较高的乳腺pCR率，分别为44.3%和37.1%。对于HER2阳性和TNBC的cN0患者，乳腺non-pCR与乳腺pCR患者病理腋窝淋巴结阳性率的相对风险比分别为10.6（95% CI：7.9-14.1）和8.1（95% CI：5.8-11.3）。

在TNBC或HER2阳性的cN0患者中，若NAC后达到乳腺pCR，其病理淋巴结阳性率＜2%，且病理淋巴结转移＜3枚

当乳腺原发灶达到pCR后，cN0的TNBC和HER2阳性患者的病理淋巴结阳性率均为1.6%，其中激素受体（HR）阴性/HER2阳性患者的腋窝淋巴结阳性率仅为1%，低于HR阳性/HER2阳性患者的2.1%；HR阳性/HER2阴性患者病理淋巴结阳性率略高为4%。

对于所有cN0患者，当乳腺原发灶达到pCR时，腋窝淋巴结转移＞3枚的概率＜1%。

NAC后由cN1转为ycN0的患者，TAD可明显降低SLNB的FNR

NAC后的SLNB有较高的假阴性率（FNR），其准确性和可行性尚存在较大争议。目前认为，NAC后SLNB适应证应严格控制在cN0～ycN0或cN1~ycN0的患者。

目前存在最大争议的是NAC后由cN1转为ycN0的患者实施SLNB具有较高的FNR。目前的大型临床实验结果显示，当SLN检出数目≥3枚，且采用染料＋核素方法联合示踪，可将FNR控制在10%以内。同时采用靶向腋窝淋巴结切除术（TAD），即术前穿刺证实腋窝淋巴结阳性的同时放置标记夹，在完成NAC后，可用金属丝或放射性核素对术前置入标记夹的淋巴结进行定位，并在腋窝手术过程中切除所有SLN和被标识的淋巴结。当发现标记夹位于SLN中时，可明显降低FNR，保证SLNB的准确性及安全性。

国内地市级医院乳腺癌SLNB的现状如何？限制因素是什么？

目前在中国大陆地区SLNB已经开展得较好的医院主要集中在国家级及省级三级甲等医院。2020年一项研究⁶对215名地市级医院乳腺外科医师进行了调查，收回有效问卷187份（86.98%）。

对于腋淋巴结阴性的早期乳腺癌，13.4%的乳腺外科医生仍然选择在NAC后直接行腋窝淋巴结清扫（ALND）

对于临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌，46.5%（87/187）的乳腺外科医生认为应在新辅助化疗NAC前行SLNB，而40.1%（75/187）的乳腺科医生选择在NAC之后行SLNB，同时有相当一部分（13.4%，25/187）的乳腺外科医生会在NAC后直接行ALND。

面对腋窝前哨淋巴结1~2枚提示阳性时，且符合Z0011试验条件患者，接受问卷调查的乳腺外科医师中，有85.6%（160/187）的乳腺外科医师选择行ALND，同时有14.4%（27/187）的乳腺外科医师并不同意直接ALND。

超过80%的地市级医院已开展乳腺癌SLNB

有80.9%（151/187）的医师认为SLNB在临床治疗中十分有价值，认为没有价值及不确定临床价值的医师分别占有15.5%（29/187）、3.7%（7/187）。主要顾虑包括术中冰冻病理技术跟不上、局部复发率比腋窝淋巴结清扫（ALND）高、SLNB掌握技术不足等。

术中冰冻病理技术和学习曲线较长是SLNB开展的重要限制因素

对已开展SLNB的乳腺外科医师（85.6%，160/187）的调查发现，术中快速冰冻病理时间太长仍然是医生们开展SLNB最大的困扰；其次为学习曲线长的问题。此外，术中快速冰冻的准确率（20.0%，32/160）和术中快速冰冻病理技术费用高（18.8%，30/160）等问题也是外科医生们关注的重点。

尽管SLNB已确立了重要学术和临床地位，但在中国乳腺癌患者中，临床普及推广过程中仍面临巨大的困难。高效的学习进修班将成有望突破SLNB开展的瓶颈，使SLNB尽早在中国医院得到更大范围的推广，为更多的乳腺癌患者提供更精准化的治疗。

参考文献

1. 中国临床肿瘤学会（CSCO）. 乳腺癌诊疗指南. 人民卫生出版社. 2020

2. 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018 版）. 中国实用外科杂志 2018,38(8):855-858. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.08.04.

3. 刘思言, 等. 新辅助化疗后乳腺病理完全缓解与腋窝淋巴结状态关联性研究进展. 中华肿瘤防治杂志 2020,27(13):1098-1104. DOI: 10.16073/j.cnki.cjcpt.2020.13.13.

4. Tadros AB, et al. Identification of Patients With Documented Pathologic Complete Response in the Breast After Neoadjuvant Chemotherapy for Omission of Axillary Surgery. JAMA Surg 2017,152(7):665-670. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0562.

5. Barron AU, et al. Association of Low Nodal Positivity Rate Among Patients With ERBB2-Positive or Triple-Negative Breast Cancer and Breast Pathologic Complete Response to Neoadjuvant Chemotherapy. JAMA Surg 2018,153(12):1120-1126. doi: 10.1001/jamasurg.2018.2696.

6. 任重阳, 等. 乳腺癌前哨淋巴结活检术在国内地市级医院开展的现状和障碍的调查分析. 广东医学 2020,41(8):854-858. DOI: 10.13820/j.cnki.gdyx.20193975.

责任编辑：Jo
排版编辑：DD