弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的淋巴瘤亚型，呈高度异质性。尽管60-70%的患者经现有一线疗法治疗后可达缓解，但其余多数患者可能出现耐药，预后较差。临床工作者们通过增加剂量、增加新药等方式以提高标准疗法的疗效，然而这些方法不能使临床显著获益。因此，了解治疗耐药性是改善这类患者预后的迫切需求。本篇综述首先介绍治疗DLBCL耐药性的概念，然后详细介绍DLBCL现有治疗选择的最新耐药分子机制，最后从预防和干预角度强调了合理管理治疗耐药的潜在策略。
DLBCL治疗耐药性的来源
肿瘤异质性
DLBCL具有高度的患者间和患者内异质性，复杂的DLBCL分类系统可以反映这种患者间的异质性。早期基因表达谱(GEP)研究将80-85%的未治疗DLBCL分为细胞来源(COO)亚组，即生发中心B细胞样(GCB)和活化B细胞样(ABC)，其余病例为“未分类”。ABC-DLBCL通常经R-CHOP治疗的预后较差，且耐药发生率较高。另外，DLBCL的病理分型也很重要，如双表达淋巴瘤(DEL)，以MYC和BCL-2过表达为特征，约占初发DLBCL的三分之一、rrDLBCL的50%，这类患者使用标准R-CHOP方案疗效较差。此外，还有双打击淋巴瘤(double hit lymphoma, DHL)和三打击淋巴瘤(THL)，DHL为MYC和另一种癌基因(通常为BCL2，较少为BCL6)发生重排，THL为MYC、BCL2和BCL6发生重排的B细胞淋巴瘤。DHL/THL约占DLBCL的8%，大多数研究表明标准R-CHOP方案不适用于这类患者。
二代测序技术的出现形成了新的DLBCL分型，例如:MCD/C5(以MYD88L265P和CD79B突变为特征)、BN2/C1(NOTCH2突变或BCL6易位)、N1(NOTCH1突变)、EZB/C3(EZH2突变或BCL2易位)、ST2/C4(SGK1和TET2突变)和A53/C2(TP53突变和缺失)。这些新的遗传亚型具有不同的基因表达特征，对患者生存结局的影响也不同。例如，在免疫化疗后，MCD/C5和N1亚型的预后较BN2/C1和EZB/C3差。
肿瘤微环境（TME）
癌细胞通常被TME包围，TME包括免疫细胞、基质细胞、血管和细胞外基质等多种成分。这些肿瘤支持细胞与癌细胞之间的相互作用，以及TME内分泌的可溶性因子，已被证明对介导各种癌症的治疗耐药具有重要作用。
患者多样性
患者间宿主特异性因素，如性别、年龄、体重、药代动力学和多态性等的多样性也是影响DLBCL治疗效果的因素。例如，对接受R-CHOP治疗的DLBCL患者的利妥昔单抗药代动力学的临床研究显示，老年(＞60岁)男性患者的临床结局较老年女性患者差。
DLBCL治疗耐药的分子机制
R-CHOP
最近，Palmer等人发现包含R-CHOP的5种药物之间没有协同作用，但交叉耐药性非常低，说明R-CHOP的疗效是由具有耐药机制不重叠的活性药物联合产生的。在对单个化疗成分的耐药性方面，一些机制研究已经表明肿瘤microRNA及其靶点的潜在作用。例如，DLBCL中下调microRNA-155可提高长春新碱耐药性，其可能通过上调细胞周期G2/M检查点WEE1，从而抑制周期蛋白依赖性激酶1的活性和有丝分裂。除了肿瘤的microRNA，外泌体来源的microRNA也与化疗耐药有关。体外研究表明，R-CHOP耐药可能与SOX2上调相关。总之，多种分子和信号通路的改变可能是对单个成分或R-CHOP联合治疗耐药的潜在机制。
表观遗传治疗
表观遗传学改变在DLBCL的发病机制中占重要地位，研究最多的是DNA或组蛋白甲基化和组蛋白乙酰化。竞争性EZH2抑制剂如GSK126和tazemetostat在多种临床前DLBCL模型中显示了抗增殖和促凋亡作用，tazemetostat在rrDLBCL中显示了适度的临床疗效。已有研究表明，促存活胰岛素样生长因子1受体、MEK和PI3K信号通路的组成激活，导致促凋亡基因TNFSF10和BAD表达的FOXO3依赖性降低，消除了获得GSK126耐药的DLBCL细胞的抗肿瘤作用。此外，有几项研究报道了新的获得性EZH2继发性突变(例如Y111L、Y661D、C663Y和Y726F)通过阻止这些竞争性EZH2抑制剂的药物结合，从而恢复DLBCL细胞系中甲基化组蛋白的水平，从而诱导了耐药性。
其他表观遗传治疗最突出的是组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂，但在临床研究中疗效有限。最近的临床前研究表明CDK抑制剂和SRC酪氨酸激酶FGR是HDAC抑制剂的潜在耐药因素。
靶向治疗
BCR相关激酶抑制剂
BCR及其亚基CD79A和CD79B(共同作为BCR信号复合物)可激活近端通路，如脾酪氨酸激酶(SYK)和一些下游效应子，包括PI3K/AKT/mTOR、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)和NF-κB信号。
BTK抑制剂
不可逆的BTK抑制剂伊布替尼阻断了BCR依赖的NF-κB信号通路，并在ABC-DLBCL尤其是MYD88L265P和CD79B突变的MCD亚型中表现出了临床疗效。BTK中伊布替尼结合位点481位半胱氨酸-丝氨酸突变(BTKC481S)与ABC-DLBCL中伊布替尼获得性耐药有关。该突变不仅削弱了伊布替尼与BTK形成共价键的能力，从而降低了药效，而且通过分泌促生长因子和炎症细胞因子，包括白介素-6 (IL-6)和IL-10，重新激活ERK1/2信号，促进ABC-DLBCL细胞的生存。最近的一项研究进一步表明，伊布替尼获得性耐药与代偿性上调PI3K/AKT信号通路和降低BTK水平有关，这有助于提高ABC-DLBCL耐药细胞株的细胞存活率。
PI3K/AKT/mTOR信号抑制剂
PI3K/AKT/mTOR信号通路的异常激活在DLBCL中已被频繁报道。Chen等报道了一种与CXCR4信号通路有关的潜在耐药机制。当使用SYK或PI3K抑制剂处理BCR依赖的DLBCL细胞系时，通过激活核FOXO1，CXCR4在转录和细胞表面蛋白表达水平均显著上调，可看作阻断SYK/PI3K信号的潜在靶点。
mTOR复合物1(mTORC1)抑制剂的耐药机制包括mTORC2诱导的AKT替代激活，mTORC1下游抑制效应真核翻译起始因子4e结合蛋白1的不完全激活，以及负反馈回路和平行通路的激活。
BCL-2抑制剂
DLBCL中单药venetoclax耐药可能是由抗凋亡信号通路的激活引起的。有证据显示，DLBCL中多个抗凋亡BCL-2家族成员同时过表达，抗凋亡因子BCLxL上调。
免疫治疗
免疫检查点抑制剂
免疫检查点分子如PD1和PD-L1在免疫抑制中发挥重要作用，并已被证明参与DLBCL发病中的免疫逃逸。然而，在rrDLBCL中，单药检查点抑制剂的临床缓解率通常令人失望，缓解时间短。DLBCL患者中PDL1和/或PDL2畸变的频率和幅度较低(16%低水平拷贝数增加，3%扩增)，这可能与低应答率和对PD1抑制剂的固有耐药有关。
CAR-T细胞治疗
尽管CAR-T细胞独立于T细胞受体-主要组织相容性复合体(MHC)的相互作用，使它们能够克服肿瘤逃避免疫监视(如MHC表达下降)的常见耐药机制，但其他机制可能导致50~60%的rrDLBCL患者疗效不佳。例如，CAR-T细胞治疗的耐药机制是靶标丢失。一些研究表明，rrDLBCL患者在接受CAR-T细胞治疗后，CD19或CD19和CD22抗原丢失。另外CD19等抗原的突变也会导致耐药产生。
DLBCL治疗耐药的合理管理
预测和监测治疗反应
预测生物标志物
预测性生物标志物比预后性生物标志物更能指导肿瘤药物的合理使用，使患者受益最大化，并通过有效的患者分层避免不必要的治疗。从最近的靶向测序研究中提炼出的DLBCL基因亚型与不同的通路依赖相关，这为根据每个亚型的脆弱通路推定靶向治疗提供了更精确的信息。另一个临床验证的预测性生物标志物是种系多态性Denovo基因组标记1(DGM1)，它已被证明与蛋白激酶Cβ (PKCβ)抑制剂enzastaurin的应答高度相关。此外，新出现的数据提示了几种潜在的免疫治疗的预测性生物标志物，如T细胞亚群、血清单核细胞趋化蛋白-1和IL-7水平。
动态风险分析和风险调整管理
在治疗过程中，患者对癌症治疗的反应是异质性的和动态的。因此，通过实施早期治疗干预措施，实时监测治疗反应有助于降低耐药性的发生。例如，使用基于ctDNA的方法动态监测肿瘤异质性、克隆演变和对治疗的反应。此外，新的风险模型，如连续个体化风险指数(CIRI)已经开始出现，并显示出利用治疗期间收集的风险预测指标动态定量分析个体(DLBCL和其他癌症)患者结局的潜力。CIRI或类似的风险工具可以帮助早期选择低风险患者进行减低强度治疗，以及选择高风险患者采用包含新药物的治疗策略。
新型联合治疗
为了解决DLBCL中单药新疗法的治疗耐药问题，联合治疗提供了一个方案，靶向癌细胞中单个或多个通路的分子靶点和/或TME内的其他成分。因此，合理识别和严格评估联合治疗是克服DLBCL耐药的重要策略。
表观遗传化学增敏和TME重塑
表观遗传化学增敏
染色质的异常表观遗传修饰与化疗耐药DLBCL有关，表观遗传调控等治疗策略已被证明可诱导化疗增敏。例如，DNA甲基转移酶(DNMT)抑制剂地西他滨被证明在DLBCL细胞亚群中诱导生长抑制，并增强阿霉素在化疗敏感的DLBCL细胞中的抗肿瘤作用。两项I期试验证实，在R-CHOP之前启动DNMT抑制(阿扎胞苷)可有效促进新诊断的高风险DLBCL患者的化学增敏(以及SMAD1去甲基化)。
TME重塑
鉴于TME在DLBCL发病机制和治疗反应方面的重要作用，除了直接靶向癌细胞外，靶向TME作为一种潜在的治疗策略已日益受到重视。最近的研究在淋巴瘤中探索了这一点，特别是通过调节免疫反应来重塑TME。例如，BTK抑制剂伊布替尼已被确认为除直接抗淋巴瘤作用外，为临床上第一个可发挥免疫调节作用的不可逆白细胞介素2诱导激酶(ITK)抑制剂。ITK是T辅助2(TH2)细胞存活的必需酶，伊布替尼抑制ITK已被证明改变TME中的TH1-TH2细胞平衡，增强TH1导向的体内淋巴瘤模型的抗肿瘤免疫应答。伊布替尼联合PD-L1单抗与任何一种单药治疗相比，可提高淋巴瘤异种移植小鼠的生存，这与增强抗肿瘤T细胞免疫应答有关。此外，许多表观遗传疗法，例如DNMT、EZH2和HDAC抑制剂，都可以通过使被抑制的内源性逆转录病毒(ERVs)重新激活和将I型和III型干扰素分泌到TME中来诱导病毒拟态，可以增强抗肿瘤免疫反应和抗原提呈蛋白(如MHC I类)的表达，从而增强免疫治疗的疗效。这些发现为在DLBCL中结合表观遗传治疗和免疫检查点抑制剂治疗提供了有力的理论依据。
总体而言，随着我们步入后R-CHOP时代，未来对合理管理治疗耐药的理解和策略的发展以及它们在临床中的应用可能变得更加重要。
Michael Y. He, Robert Kridel. Treatment resistance in diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia volume 35, pages2151–2165 (2021)
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