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【特殊时期乳腺癌诊疗专访】林颖教授：新诊断HR+乳腺癌患者诊疗要注意哪些问题？

2020年03月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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在国家和全体公民的共同努力下，新冠肺炎疫情得以逐步控制，在加强对现有新冠肺炎感染患者治疗的同时，增强对输入型病例的防控成为现阶段重点工作之一。随着疫情的逐步控制，很多省市将疫情防控级别下调，并且积极复工复产，以往正常生活节奏恢复指日可待。在疫情恢复期间，很多患者也面临着返院治疗问题，【肿瘤资讯】有幸邀请到中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科的林颖教授就新诊断乳腺癌患者的治疗决策与晚期HR+乳腺癌患者的诊疗进行专访，以飨读者。

林颖

教授、医学博士、主任医师、博士生导师

中山大学附属第一医院甲乳外科行政副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会委员
中国医药教育协会乳腺癌专业委员会常委
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会乳腺病专业委员会副主任委员
广东省女医师协会乳腺癌防治专家委员会副主任委员
广东省医学会乳腺病分会青年委员会副主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常务委员
广东省医师协会乳腺专科医师委员会委员

林教授谈新诊断HR+乳腺癌患者诊疗要注意哪些问题？

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特殊时期新诊断乳腺癌患者就诊时注意防控，无需担心穿刺引起肿瘤扩散

林颖教授：通常情况下，乳腺疾病的诊断流程如下：首先，需要通过超声、钼靶或MRI等常用影像学手段进行初步临床诊断。就BI-RADS分类标准而言，三类以下考虑良性病变，建议随诊，一类和二类建议一年复查一次，三类建议三个月到半年复查一次。四类和五类通常提示有恶性可能，这种情况需要引起患者和医生的足够重视。通常情况下，四类患者会选择在门诊进行穿刺活检。对于五类患者，更多会选择收入院治疗，但是在新冠肺炎疫情这一特殊时期，多数医院会出现床位紧张的情况。以我们医院为例，患者入院前需要完善相关检查排除新冠肺炎。在目前情况下，对于绝大多数考虑恶性的患者也会建议在门诊进行穿刺。另外，有患者会担心穿刺是否会引起肿瘤扩散，对于这一点大家不必担心，经过近20年的穿刺诊断以及后续随访证实，穿刺活检是不会引起肿瘤扩散的。目前而言，乳腺肿物穿刺活检也是全球范围内乳腺疾病的标准诊断措施。对于穿刺结果证实良性的患者，建议定期复查。对于临床考虑恶性可能性大，穿刺结果为良性的患者，要注意穿刺假阴性情况，即所谓病灶为恶性，但穿刺结果为良性，这种情况发生率极低，建议密切观察或考虑重复穿刺。对于穿刺结果为恶性的患者，一般会收入院。

目前情况下，国内新冠肺炎新增病例逐渐得到控制，现在主要以境外输入型病例为防控重点，医院也已经逐步开放住院和手术。在患者收入院之后，会进行全身评估，了解肿瘤的分子分型的疾病分期等重要信息。对于HR+乳腺癌患者，通常情况下，病情进展速度相对较慢，在病灶较小的情况下，会偏向于直接进行手术治疗。HER2阳性型和三阴性乳腺癌患者恶性程度相对较高，在存在淋巴结转移或肿瘤较大的情况下，推荐新辅助治疗，这也体现了穿刺活检对后续治疗决策的重要性。手术方式有保乳、保留腋窝、乳房切除以及重建等，会在保证生存的同时，关注患者的心理状态和生活质量。

乳腺癌手术为限期手术，疫情期间结合具体情况考虑手术时机与术式选择

林颖教授：乳腺癌是一个全身性疾病，对于肿瘤较大或淋巴结有转移的患者，会倾向于新辅助治疗，即在手术前先给予药物治疗，在肿瘤或淋巴结缩小后再进行手术治疗。对于肿瘤较小、淋巴结阴性的患者，首先考虑手术治疗。乳腺癌手术是一个限期手术，而非急症手术，短时间内暂缓手术也是安全可行的。在条件允许的情况下，患者可以在当地医院进行手术治疗，目前提倡同级别医院的“检查结果互认”模式。对于肿瘤直径较大、淋巴结阳性乳腺癌患者，暂时条件不允许手术治疗，可以考虑新辅助治疗控制肿瘤生长。对于HR+患者，可以考虑化疗或内分泌治疗。对于三阴性和HER2阳性乳腺癌患者，一般优选化疗，或者联合抗HER2治疗，80%患者可以达到缩小肿瘤、控制病情目的，之后再进行手术治疗。

对于一部分已经完成既定新辅助治疗的患者，疫情期间，没有条件马上进行手术治疗，也可以考虑把后续辅助治疗暂时提到手术之前，延缓几个星期甚至1-2个月时间，以达到继续控制病情、尽量不影响手术时机的目的。

特殊时期，内分泌治疗或靶向联合内分泌治疗能够让HR+晚期乳腺癌患者实现安全、有效的居家治疗

林颖教授：在所有乳腺癌患者中，约2/3为HR+乳腺癌，而内分泌治疗是这一类患者非常重要的治疗手段。对于早期HR+乳腺癌患者，术后辅助内分泌治疗时限为5年甚至10年。对于晚期HR+乳腺癌患者，内分泌治疗同样可以给患者带来长期生存获益和生活质量改善。目前而言，内分泌治疗药物层出不穷，给患者带来了更多治疗选择。最经典和常用的内分泌药物为他莫昔芬、托瑞米芬等选择性激素受体调节剂，适用于所有绝经前和绝经后患者。除此之外，还有选择性激素受体下调剂和芳香化酶抑制剂，这两种药物适用于绝经后HR+乳腺癌患者。对于晚期乳腺癌患者而言，无论年龄如何，首先会选择让患者进入一个绝经后状态，通常是用药物或手术的方式去势。在绝经前患者进入到绝经后状态，可以选择上述几种药物进行治疗。

目前而言，包括CDK4/6抑制剂哌柏西利等在内的新型靶向药物已经在国内上市，其在欧美国家已经获批用于HR+晚期乳腺癌一线治疗，CDK4/6抑制剂联合AI能给患者带来双倍生存获益，中位PFS可以达到2年左右。此外，还有西达本胺、依维莫司、PI3K抑制剂等众多国内研发新药，给患者带来了更多治疗选择。只有在存在内脏危象或需要快速缓解病情的情况下会选择化疗，其余情况优选内分泌治疗。内分泌治疗药物通常为口服药物，使用非常便利，与此同时，氟维司群或者药物卵巢抑制剂也都是一个月皮下或者肌肉注射一次，相对比较方便。在目前疫情之下，患者基本可以完成居家治疗。此外，我们中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤医院等多个医院云诊室已经开放，患者通过云诊室完成诊断之后，由医生开具处方，而药学部和顺丰负责将药物配送到患者家中。目前来讲，这项服务仅限于自费和开口服药患者，医保患者还是需要到医院正常就诊和取药。

责任编辑：肿瘤资讯-Ervin
排版编辑：肿瘤资讯-细胞田