肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，而如何规范肺癌的诊断与治疗，造福于患者是临床医生必须面临的问题。本系列文章来源梳理于北京协和医院肿瘤内科王颖轶教授每周日晚直播的【肺癌规范化诊疗系列讲座】，方便各位医生老师随时温故知新。
北京协和医院 肿瘤内科 教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访
本期分享晚期非小细胞肺癌免疫治疗的双免疫篇，以及CheckMate-227的实验设计的变化。
第一步：抗原的释放。在化疗、放疗、靶向治疗的过程中，抗原通过递呈，同时有一些相应的促进抗原的递呈因子，之后会刺激在淋巴结的器官和相应细胞的活化。
活化之后递呈的抗原促进活化的细胞，通过血管转移到组织的内部，找到和刚才一样的抗原产生的T细胞，进行抗原的识别和杀伤。
AnTi-CTLA-4单抗、抗PD-1、抗PD-L1分别作用在第三步和第六步第七步。由于CTLA-4（细胞毒性T淋巴细胞抗原4）作用的步骤比较早，且作用于里淋巴结的器官，因此它出现负反应的可能性相对PD-1和PD-L1会更大一些。
如图，抗原递呈细胞将抗原递呈给没有活化的T细胞之后，通过组织抗原相关的MHC（主要组织相容性复合体）和T细胞上的受体，以及共刺激信号因子B7和CD28进行结合之后，T细胞被活化。
在活化进行到24小时之后，由于避免过多的T细胞激活，对人身体正常的细胞产生损伤，故在24小时之后会自动产生CTLA-4，这时候 B7+CTLA-4的结合能力是B7+CD28结合能力的100倍，因此结合之后会产生负向的抑制，后边的T细胞不会再被激活。
由于肿瘤利用了这种特性，直接将CTLA-4进行抑制，T细胞活化减少，对抗肿瘤的能力下降。
而抗CTLA-4让B7跟CTLA-4之间不再结合，因此会持续的激活T细胞，让那些曾经被肿瘤细胞抑制的细胞，再重新激活起来具有杀伤的作用。
2020年NCCN指南进行了更新，其中腺癌和其他的鳞癌，均在双免疗法中有着很高的地位。
CheckMate-227研究
CheckMate-227的实验设计，也就是K药（帕博利珠单抗）和O药（纳武利尤单抗）的两大巨头王者之战。但O药很遗憾的是，两次都出现了错误，踏入了同一条河流。
2015年6月，CheckMate-227研究进行了第一次设计。
与此同时，CheckMate-026研究还没有出现滑铁卢，而Keynote-024研究也没有达到研究终点。
Keynote-024研究和CheckMate-026研究一样都是针对晚期非小细胞肺癌一线的单药治疗研究。
Keynote-024研究选择的人群是PD-L1 TPS≥50%，基于前面的研究结果，Keynote-010研究中 PD-L1 TPS≥50%的结果是阳性的，PD-L1 TPS≥1%这部分患者效果并不太好。
但是 CheckMate-026研究始终认为应该让更多的病人获益，因此研究者选择了PD-L1 TPS≥1%作为该研究的主要研究终点。
因此，在Keynote-024研究和CheckMate-026这两个研究都没有出来结果，包括Keynote-010二线研究都没有出来结果的时候，双免就已经开始行动了。
研究者设计出两组，一组是PD-L1 TPS≥1%，一组是PD-L1 TPS<1%，我们称之为阳性表达组和阴性表达组。
阳性表达组里对照组是化疗，实验组是双免治疗，包括单药免疫。在当时的条件下研究者对于只有PD-L1 TPS≥50%才可以选择单药免疫的情况是不知道的，因此在阳性表达组（不是强阳性）选择了单药免疫，这两个组分别对应化疗看它的PFS和OS。
对于阴性表达组，研究者也考虑到或许 PD-L1的单药免疫可能不足，因此对照组还是化疗，而实验组分别是双免治疗或者单药免疫联合化疗，因此这是双免治疗对比化疗或者单药免疫+化疗对比化疗的PFS、OS。
由于在PFS和OS中，OS更重要，毕竟延长生存才是硬道理，统计学要求是0.05，因此PFS是0.01，OS是0.04。
针对这两个组来说，每个组又相对应地进行了评分。
2016年，CheckMate-026研究失败了，这相当于26个CheckMate同学的失败。
为什么这么说？
在Keynote-024研究成功之后， K药（帕博利珠单抗）独占鳌头，公司当天公布该消息的时候市值蒸发了150亿的美金，K药相当于80亿美金的入账，还包括两个I药（度伐利尤单抗）和T药（阿替利珠单抗）分别是30美金的入账。
因此单药免疫在非小细胞肺癌一线治疗失败的结果对CheckMate-227研究产生了重大的影响，研究者将方案进行了一个重大的修改即它引入了Part2部分。而原来的Part1部分被分成了两个组，一个是阳性表达组，一个是阴性表达组，因此原来整体的Part，CheckMate-227研究变为Part1，Part1又分为Part1A和Part1B，其中Part1A是PD-L1阳性表达组，Part1B是PD-L1阴性表达组。
而Part2包含了所有人群，研究者们希望即使是单药免疫失败了，也可以在双药中能取得一个完胜，达到弯道超车的目标。
全体人群分为化疗联合单药组对比化疗组。
方案修改之后，原来的阳性表达组里并不是取得阳性总体的PFS和OS，PD-L1 TPS≥1%共纳入990例的患者，研究者希望能取得双免治疗对化疗或者单药免疫对化疗的PFS、OS。虽然改动了方案，但依然是双免治疗对化疗、单药免疫对化疗；研究者选择PD-L1 TPS≥50%这部分做为它的终点，取得双免治疗对化疗来求它的OS。
但方案修改之后它又存在了一些问题：由于它纳入的是PD-L1 TPS≥1%的这部分人群，但最后取的是PD-L1 TPS≥50%这部分人群的终点，因此PD-L1 TPS≥50%这部分人群只占其中的一半(最多）。因此对于其余的600~800人是一种浪费。
其实完全可以采用像Keynote-042研究的设计，当K药取得PD-L1 TPS≥50%，Keynote-024研究的结果之后，研究者才继续做了Keynote-042的研究。
Keynote-024研究和Keynote-042研究是不一样的，研究者采用的是hierarchical设计，即如果对于Keynote-042研究来说，在PD-L1 TPS≥1%这部分人群中，如果PD-L1 TPS≥50%是阳性的结果，可以再进一步看PD-L1 TPS≥1%这部分是不是阳性的结果。
从Keynote-042研究推到该研究中来说，可以先设计PD-L1 TPS≥50%这部分，双免治疗对化疗，如果OS数值不错，再来关注PD-L1 TPS≥1%这部分双免治疗对化疗的情况如何。
包括最近的Impower-010肺癌辅助研究，同样采用了hierarchical接口设计，最根本的原因是由于CheckMate-026研究的失败。该研究将样本量增加，原来是PFS和OS双终点，现在只用了OS作为单一的终点。另外阳性表达组 Nivo单抗并没有彻底改变，因为有一部分人已经入组了，研究者又觉得比较可惜，在后面讲到V3版本的时候会给大家说明研究者为什么没有扔掉这一组的原因。一个是入组了，二是研究者也希望通过别的指标，比如TMB（肿瘤突变负荷）变废为宝。
对于它的入组和研究终点，还是体现出了它目前的内在抛弃了Nivo这一组，研究者只选择了双免治疗这一组，但是由于受到了CheckMate-026的干扰，他对于该研究的设计就不自信了，他的研究终点是PD-L1 TPS≥50%必须要取得阳性的结果，才能在市场上获批。
但由于当初入组的时候并不是PD-L1 TPS≥50%，而终点是PD-L1 TPS≥50%，因此各组之间的比例是不一样的。因此实验组和对照组之间的均衡性也受到了一定的挑战。
如图是Part1B部分的改动。
原来也是看 Nivo单抗+化疗和双免治疗+化疗之后，同时对比化疗组它们之间的PFS和OS，但是改动之后研究者将样本量减少了，虽然总体的样本量还是1800人，但Part1A部分变成1200人，Part1B部分变成了540人，并且放弃了OS，只看PFS，出于对PFS的乐观估计。因此来说，研究者将界值提高了。
同时研究者也放弃了双免治疗这一组，他只选用了Nivo单抗+化疗这一组，但是双免治疗这组还是存在，所以问题还是存在的。
第一、 PFS是一个不容易达到的指标，因为联合治疗的毒副作用比较大，从生活质量来说也很难有优势，而且总体阴性的病人的生存期是比较短的。因此PFS很难达到一个终点。
第二、即使PFS达到了终点，对于别的竞品来说还有OS终点的获益，因此是很难获得批准的。没有将OS作为一定终点，虽然次要终点是OS，但是还是应该分到一部分的样本量，保证足够阿尔法值的分配，因此这个方案的修改还是有问题的。
在更新后的V3版本中，CheckMate-026研究挖掘了TMB的结果想让本研究变得有意义。
从TMB来说，研究者发现这部分可以延长患者的 PFS，甚至对一部分的OS也有改善。
但研究者其实忽略了一个问题：TMB是一个回顾性的结果，在没有做小样本的前瞻试验前，用大样本的回顾性研究希望TMB能有一个阳性的结果。
而一旦采用回顾性的结果，没有事先的分层，11个研究里，10项研究都是失败的。
但是该研究的统计师还是强行进行了修改，修改之后就变成了Part1A的部分。
但就实际而言，对于病人来说只是多做了TMB的分析，其他并没有太多的变化。
如图，唯一的变化实际上属于是统计学的问题。PD-L1 TPS≥1%是这部分的主要研究重点，而双免治疗对比化疗的PD-L1 TPS＜1%的部分并不是主要研究终点，也不是次要研究终点。
如图所示，这是它整体的设计。
最后可以从图中看到，对于PD-L1 TPS≥1%这部分来说，双免联合化疗是主要研究终点，而次要研究重点是PD-L1 TPS<1%这部分的化疗联合弥补，并不是双免。
包括PD-L1 TPS≥50%这部分是单药免疫对比化疗，引入了TMB来说，就是对于双免治疗联合对比化疗的PFS。
因此再回到Part1A中就可以看到存在的问题。双免治疗对比化疗在PD-L1 TPS<1%这部分中，无论表现如何，都不是主要研究的终点，不是次要研究终点，因此研究者得不到重要的研究结果。
再来看Part1B这部分，TMB引入之后，并不是所有人都进行了TMB，300多人中只有100多人进行了TMB。而且 TMB是总汇，在两个研究中共用一个TMB的分析，这本身就是有问题的。
TMB并不是一个预先设好的因素，也不是分层，而是在之后才引入的，因此，研究者想拿回顾的结果进行一个前瞻性的分析，但前瞻性的分析需要预先做好分层，所以是很麻烦的结果。
如图是最终版的研究终点。对于PD-L1 TPS≥1%这部分来说，双免治疗对比化疗的OS，高TMB的双免治疗对比化疗的PFS都是高表达，双免对化疗，一个PFS一个是OS，次要终点是低表达这部分。
如图是最终的在世界肺癌大会中报道的这部分。可以看到，Nivo单抗在实际中的用法并不太一样。
在 b角标里，Nivo单抗是3mg/kg，每两周用1次；Ipilimumab单抗是1mg/kg，每六周用1次。
在d角标里，单独的Nivo单抗是240mg的固定剂量，每两周用1次。
而在e角标里，Nivo单抗的是360mg固定剂量，每三周1次，实际上剂量都不太一样，在阴性这组里Nivo单抗的剂量是更高的。
总体来说Part1A、Part1B部分，在前面我们提到了说了阳性表达组和阴性表达组的PD-L1表达，阳性表达组立足更倾向于双免治疗，双免治疗尤其对于低剂量的Ipilimumab单抗的联合就是CDL-4。对比化疗而言，这种 Nivo单抗实际上是被抛弃的。
对于阴性表达这一组来说，更倾向于Nivo单抗+化疗对比化疗。
骨转移、肝转移，包括脑转移的情况基本上是一致的。
而在其他的 PD-L1表达中可以看到，基本上Nivo单抗组和双免治疗+联合化疗这组是一致的；但是对于Nivo单抗这组又要求PD-L1≥1%。
因此，TMB是一个事后的分析。
如图是PD-L1分层的结果，先来看它的主要研究终点。
主要研究终点PD-L1 TPS≥1%这部分，可以看到Nivo单抗+Ipilimumab单抗的HR是0.79，对比化疗来说，确实是一个跨线的结果。因此可以看到双免治疗+化疗对于PD-L1 TPS≥1%的这组来说，还是阳性的结果。
如图是次要研究的终点。第一是要求化疗+Nivo单抗对比化疗PD-L1 TPS<1%，从图中可以看到PFS的PD-L1 TPS<1%；化疗+Nivo单抗对比化疗，HR是0.77。
有人也许会提出总结说这是一个阳性的结果，但是在前面的内容中提到了研究者“胆大”的想把HR提高到0.77，实际来看它还是一个相对并不是特别理想的结果，如果要求HR是0.77，实际上来说还是有跨线的。
从OS来看，要求化疗+Nivo单抗对比化疗，HR是0.78，OS值是跨线的，也是一个阴性的结果。
对于PD-L1 TPS≥50%这部分患者来说，OS的要求是看Nivo单抗对比化疗这一组，HR是0.79，OS值是1.01，因此也是一个阴性的结果。
这意味着1个主要的研究终点和3个次要研究终点中，3个次要研究终点的结果都是阴性。
怎样才能客观的看待一个临床研究效果如何呢？
以本研究为例，如果有人提出本研究中双免治疗这一组对比化疗的一组效果多么的好， HR也好，它的输入值也好，甚至来说的它的DOR也好，但既不是这种主要研究终点，也不是次要研究终点，主要研究终点是PD-L1 TPS≥1%这部分的双免治疗，PD-L1 TPS<1%这部分根本就没有进行双免治疗，当初是抛弃了双免治疗的。
为什么会有这样的结果？
如果存在事先分层，假设a组是实验组，b组是对照组，要求a组和b组均分层：比如PFS≥60%的人和PFS<60%人，那么 a组PFS≥60%人和PFS<60%人与b组PFS≥60%人和PFS<60%人的比例是一致的，比如PFS≥60%人是70%，PFS<60%人是30%，实际上b组也是这样。
但如果不存在事先分层，a组和b组随机入组，比如a组PFS≥60%人是10%，PFS<60%人是90%，而b组PFS≥60%人是80%，PFS<60%人是20%，虽然这种a组结果比较好，但是PFS≥60%这组的人它的数量就太少了，b组PFS≥60%的是80%和a组的PFS≥60%是10%没法同时比较，即使得出了阳性的结果，也不能说明意义，因为不具有统计学的分层效能。
因此来看总体的结果。实验中共设计了5个研究终点，但实际上来说只有一个是具有统计学效能的，其它都是没有统计学效能的，或者说是只有统一性的，但是是一个阴性的结果。
就TMB本身来说，两组是混合的分析。
TMB≥10mut/Mb，双免治疗实际上对比化疗可能是更好的一个结果，但很遗憾它没有进行预先的分层。
对于双免治疗对比化疗的OS来说，它都是跨线的。
2019年北美的NCCN指南中剔除了TMB也是源于此。无论是PFS、OS，单药或者双药，实际上并不能取得一个阳性的结果，因此TMB最终还是推出了历史的舞台。
因此2019年之后，我们不再以TMB作为一个指标来考量，但毕竟它曾经风靡一时，还是会持续存在于人们的脑海中。
双免治疗和单药免疫+化疗，在三级以上的副反应是小于化疗的。
Part 2部分要求的单药免疫联合根据组织学类型选择的化疗，因为含腺癌和鳞癌，对比化疗之后看不加筛选的人群的情况，虽然包括腺癌和鳞癌，但是主要的和终点是看非鳞癌的部分即腺癌的这部分，包括一些次要的研究重点。
入组情况来看，基本上比较均衡。
非鳞癌这部分很遗憾，它的HR跨线，P值也没有统计学差异，因此Part2也是一个阴性的结果。
Part2在实践中也存在一些问题。由于在总体的二线治疗之后发现对于鳞癌的效果实际上是比较好的，那么是不是设置鳞癌的作为主要的研究终点就能取得一个阳性的结果？
但实际上主要的研究终点的选择是非鳞癌，而纳入的人群还包括腺癌和鳞癌，这是一个对于入组人群的浪费。
在鳞癌的这部分，HR确实取得了一个阳性的结果。但由于Part2这部分实际上用的是非鳞癌，虽然是一个阳性的结果，但依旧没有统计学效能。
而PFS、DOR虽然取得了阳性的结果，但是因为主要的研究重点是一个阴性的结果，那次要研究的重点就没什么意义了。
副反应没有什么特殊。
该研究总体告诉我们，对于双免治疗来说，对比化疗组其实可以改写阳性的OS指南，确实也改写了。
而对于阴性的结果，目前只是在探索。现在标准的治疗应该还是化疗联合+免疫治疗，而且免疫治疗是其他的免疫治疗并不是Nivo单抗。
这个实验也告诉我们，对于一个研究想解决太多的问题，实际上什么问题也解决不了。由于这种频繁的修改，实验方案也会因为并不是从一而终而导致结果的失败。
Chemo-Free研究
这是另外一个双免方面的研究——Chemo-Free，从图中可以看到，尤其在一些单药免疫的研究里，都会有曲线的一个交叉。
有人认为如果曲线的交叉是早期的病人的话，那么免疫相当于对早期病人而言并没有起到作用。换个角度来讲或许因为早期的病人死亡比较快，存在一些超进展或者疾病的进展。而到那部分长生存的拖尾效应起到作用之后，两者曲线进行了一个交叉。
单药免疫的交叉时间比较晚，化疗联合免疫的交叉是比较早的。
那么如何减少交叉，早一点发挥或者提高免疫的效果呢？
因为免疫平均起效大概在2.2个月，我们会希望免疫联合化疗之后，化疗能改变免疫的微环境，让免疫更好地发挥效果。
对于联合来说，现在并不只是联合化疗，还包括联合抗血管生成治疗、联合疫苗、联合其他的免疫检查点抑制剂，或者联合一些激动剂，大量的研究都正在进行。
本讲中提到的这种免疫联合，实际上是增强化疗免疫作用，同时减少化疗对免疫的副作用。
Checkmate 9LA研究
Checkmate 9LA研究应运而生。它的设计就是需要化疗作为诱导，且诱导的剂量并不是特别多，只做两个疗程，希望两个疗程之后可以去掉化疗。
患者都不想化疗，包括有些病人在靶向药物之后，不想用化疗，或者即使患者是PD-L1阴性，也想用单独的免疫治疗。
这就是为化疗的研究设计打了基础。实际上也许可以让化疗扶持一把，研究者设计两个周期可以看到效果。两个周期大概就是将近两个月，正好是免疫起效的一个时期。而且研究者设计使用双免治疗，是符合患者的要求的。
研究者选择的是低剂量的Ipilmumab1mg/kg，每6周一次。
而对于Nivo单抗，沿袭高剂量的360mg进行，进展之后使用维持治疗，化疗在前两个周期进行。
如图可以看到Keynote189/407研究，在设计上都是4个周期的化疗加免疫，我们可以来看看它们是不是能等同。
入组的患者基线基本上是平衡的，包括PD-L1分层的状态。
主要研究终点是OS，确实取得了阳性的结果，HR是不错的，结果是0.66。
OS是15.6个月对比10.9个月，而且可以看到OS值是远离中线的。
从各个亚组来说基本上都是获益的。
对于75岁以上的患者，确实对于这个方案的获取太强了，因此是不获益的。
对于PD-L1 TPS处于1%~49%的人群，或者说对于老年人PD-L1 TPS处于1%~49%这部分而言，单药免疫就足够了。
如图所示，无论是PD-L1 TPS≥1%，PD-L1 TPS<1%或者PD-L1 TPS 处于1%~49%，HR都是获益的。
且OS值都是远离1%的，因此分层没有明显差异。
由于Nivo单抗是在鳞癌中，而对于其他的K药在鳞癌中的获益也是比较明显的，因此在鳞癌中它的HR是更低的，虽然绝对值鳞癌可能差一点，但是鳞癌的对照组也是很差的。
Checkmate 9LA研究最后还是解决了一个问题：它改善了患者的生存，化疗提供了快速的疾病控制。
同时对于双免治疗或者对于免疫的治疗来说，它维持了一个长生存的状态。由于单药免疫起效不如双免治疗快，因此它减少了早期的实验交叉。
不良反应方面，化疗这组相关的不良反应会多一些。
安全性来说，没有特殊的新发的不良反应。
总结
1）相对于传统的短剂量化疗，试验均达到主要研究终点。
2）联合化疗和双免治疗解决了早期交叉的问题，总体是获益的。
3）PD-L1的各种分层来说也是获益的。
4）下降了传统化疗导致的化疗相关的不良反应，而总体的不良反应可控，在鳞癌中获益更明显。
回顾一下之前标准的治疗，后面我们会看到相对主流但还没有改进的指南，相信近期都会改写。由于抗血管生成药物的引入，让它可以真正的去参与化疗的实验相关，当然也有一部分为阴性的结果。
我们只看到之前指南已经改写的这部分，由于可能这张表格做的比较早，图中没有引入西米普利单抗这种PD-L1 TPS≥50%的药物，可以看到对于PD-L1 TPS≥50%这部分人群，有Atezo（阿替利珠单抗），k药，实际上来说对于PD-L1TPS处于1%~49%这部分病人，K药是可以选择的，对于鳞癌来说也是同样。
对于双免治疗来说，要求PD-L1是阳性的结果，当然还包括All comer PD-L1TPS处于 1%~49%、PD-L1 TPS≥50%来说，腺鳞都可以允许有Keynote189/407研究的结果，也就是化疗联合K药。
对于Impower 130研究，它有腺癌和Impower150研究次要的联合，Atezo+Bevacizumab+化疗，或者白蛋白紫杉醇+Atezo+卡铂的一个结果。
还有短疗程的Checkmate 9LA研究对全部人群都获益，短疗程化疗两次加上双免治疗，这也是一种模式。
另外两个研究，由于Impower 132这部分研究，它的PFS取得了阳性的结果，但是 OS还是阴性结果，用灰色表示；还包括CheckMate-227研究，对于高TMB这部分人群来说，PFS获得一个阳性的结果，OS是阴性结果，因为它是用一个回顾性的数据进行一个分析，并不具有统计学的效能。
视频导引：
【轶说肺癌】王颖轶教授：免疫时代下双免治疗的地位和前景（第二十讲）
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