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绝经前激素受体阳性中危患者OFS治疗再思考

2020年12月26日

整理：肿瘤资讯

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，在我国乳腺癌占全身各种恶性肿瘤的7~10%，并呈年上升趋势，部分大城市已占女性恶性肿瘤之首位。ER阳性者内分泌治疗的有效率为50%~60%，同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果，两者皆阳性者有效率可达77%以上，因此，辅助内分泌治疗对激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者至关重要。2016年CBCS专家组发布的第一版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》（以下简称共识）对于中危患者考虑OFS，但随着SOFT和TEXT8年随访数据的结果证实联合OFS治疗方案在整体人群获益，2018年第二版的《共识》更新为对于中危患者推荐OFS。

病例介绍

基本情况

患者，女性，43岁，1976年出生，初诊年龄41岁，未绝经，既往2016年在邢台市矿业集团总医院因“子宫息肉”行“宫腔镜下子宫息肉切除术”。

病史介绍

患者于2017-6-28发现左乳肿物就诊，行双乳超声结果提示，左乳实性占位，考虑乳腺癌。左侧腋窝淋巴结增大，双乳脂肪层内略强回声，考虑脂肪瘤。双侧钼靶，左侧乳腺局限性致密伴钙化，BI-RADS 4A级。右侧乳腺增生症，BI-RADS 1级。全面评估，除外肝肺骨等远处转移，初步诊断：左乳癌T2N1M0IIB期。

手术治疗及辅助治疗经过

于2017-07-05在全麻下行左乳癌改良根治术+术前冰冻，术后病理回报：（左侧）乳腺浸润性小叶癌（小管小叶型），肿物大小约5.0*4.0*1.5cm，脉管内可见癌栓，未见神经累及癌旁导管上皮呈非典型性增生；乳头、基底均未见癌；淋巴结见转移癌（3/36）;自检腋窝淋巴结3/34，送检（肌间）淋巴结0/2。免疫组化示瘤细胞：ER（80%+）、PR（60%+）、HER-2（2+）、953（-）、34βE12（弱+）、E-cadherin（+）、Ki-67（热点区40%+）。Fish结果回报：HER-2基因无扩增。

2017-07-12开始术后辅助化疗，给予环磷酰胺0.8g+吡柔比星80m静脉化疗4周期+多西他赛120mg静脉化疗4周期。患者化疗过程顺利。后行放疗。

后于2018年5月22日开始行内分泌治疗，给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合口服AI持续至今。患者规律复查，治疗至今患者无进展。

思考

1. 哪些人群需要联合卵巢功能抑制？

《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》推荐高复发风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含 OFS 的内分泌治疗，中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐 OFS 治疗^[2]。SOFT 研究中位随访67个月结果显示联合OFS可以改善绝经前既往化疗亚组患者的疗效。而中位随访8年研究结果显示在整体人群中，TMA+ OFS较TAM单药组显著改善DFS。而AI联合 OFS进一步改善所有亚组DFS。OFS+TAM较TAM单药组显著改善整体人群OS，降低死亡风险33%，在化疗亚组中进一步改善OS，降低死亡风险41%。在 TEXT 研究中，化疗患者的 8 年 DRFS 率为 87.5%，AI +OFS 相较于 TAM+OFS 提高了 5.1%，STEPP 分析显示，随着复发风险增加，E+OFS 可带来更显著的改善，其中高风险患者的 8 年 DRFS 率改善可达到 15%以上。而对于仅接受内分泌治疗的患者来说，联合 OFS 获益较少，STEEP 分析显示，在SOFT 研究中，相较于 TAM 单药，AI+OFS 或 TAM+OFS 改善 DRFS 只有 1%左右，而在 TEXT 研究中，AI +OFS 相较于 TAM+OFS 的改善小于 1%（97.4% vs. 96.5%）。STEPP 分析显示，E+OFS 仅在高复发风险人群中，可平均改善 2.5%~4%^[3]。因此多数专家推荐对于中高危的患者（如淋巴结阳性，年龄小于 35 岁，组织学 3 级，肿瘤＞2cm，Her2 扩增）推荐联合 OFS，而对于低危的患者并不建议使用 OFS。本案例中患者发病年龄41 岁，肿块大于 2cm，Her2 虽为阴性，但腋窝淋巴结为阳性，因此推荐患者使用的是 OFS 联合 AI 治疗。

2. OFS方式和选择

目前临床可选择的OFS方式包括手术去势、放疗去势和药物去势。手术去势的优势在于即刻降低血清雌二醇，而且如果患者携带有BRCA基因突变，手术本身可以降低卵巢癌的发生风险。但随之而来的麻醉手术风险也是医患双方都不愿面对的。放疗去势本身具有可避免手术、毒性轻微的优势，但是较高的失败率也被广大医生所诟病。而且以上两种方式都会存在双侧卵巢的永久性去除风险。相较前两者，药物去势可能存在并非即刻作用的劣势，但是同时具备了避免手术、可逆、可能保留卵巢的优势。而且Intergroup研究以有力证明了药物去势（戈舍瑞林）与卵巢切除FFS和OS相当^[4]。IBCSG VIII研究也提示GnRHa停药后作用可逆^[5]。346例接受戈舍瑞林的患者中，24个月治疗结束后，≤39岁的患者90%在1年内恢复月经，而≥40岁患者也有50%在1年内恢复月经。也基于此，我们2018专家共识^[2]中明确指出，建议将药物去势作为OFS首选。

从本病例中可以总结以下两点：1. 中高危乳腺癌患者辅助内分泌治疗阶段应该首选OFS联合内分泌治疗；2.OFS首选药物去势。

参考文献

[1] Goel S, Sharma R, Hamilton A, Beith J. LHRH agonists for adjuvant therapy of early breast cancer in premenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 7;(4):CD004562.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018 年版），中国癌症杂志, 2018, 28(11): 871-880。

[3] Pagani O,Francis PA,Fleming GF, et al. Absolute Improvements in Freedom From Distant Recurrence to Tailor Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women: Results From TEXT and SOFT, J Clin Oncol.2019 ():JCO1801967.

[4] Taylor CW et al，JCO 1998；16:994-999

[5] IBCSG。Journal of the National cancer Institute，VOL 95， No.24，Dec，17.

审批编号：CN-43841

有效日期：2021-2-2

责任编辑：Jo
排版编辑：Myrna