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【轶语道破】肺癌病例讨论 | 多线治疗失败后，EGFR TKI再挑战

2021年08月04日

来源：肿瘤资讯

【轶语道破】系肿瘤资讯与北京协和医院王颖轶教授于2021年5月合作开展的系列栏目。栏目将由王颖轶教授携领国内众多地市级医院共同呈现具有代表性的MDT病例，以推广肿瘤规范化诊疗理念，提高临床医生诊疗水平，最终造福肿瘤患者。本期分享一例来自外院的EGFR TKI治疗失败后再挑战患者案例，北京协和医院王颖轶教授进行深度剖析，并分享独到见解。

外院病例介绍

一、病例特点

患者女，57岁，ECOG评分1分。主因左肺癌术后4年余多程化疗后，既往史：无高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史病史。2015-11无明显诱因出现左胸部疼痛，2015-12初省四院胸部增强：左肺上叶尖后段软组织结节，肺癌可能性大。（左肺上叶尖后段可见软组织结节，大小约2.5cm*2.3cm*2.3cm，边缘可见多发短毛刺，与邻近胸膜牵扯。）。

颅脑MRI：头颅未见异常。全身骨扫描：全身骨显像未见明确骨恶性病变。2015-12-07省四院全麻下左肺上叶切除术。

术中行左肺上叶肿物针吸活检细胞学检查（15-17553）：找到癌细胞。

术后病理（省四院15-29941）：

左肺上叶：肺组织8cm×7cm×4.5cm，距支气管残端3cm，紧距胸膜可见一个2.5cm×1.5cm×1.6cm的肿物，切面灰白灰褐色质脆。肺：浸润性腺癌（腺泡状为主型），脏层胸膜受侵。支气管残端（-）。淋巴结：5组 4/4,6组1/3,7组0/3,9组0/3,10组0/5（余1枚为癌结节），12组2/2转移。

二、诊疗过程

2015-12-07全麻下行左肺上叶切除术

2015-12-31至2016-04 行6周期NP方案化疗

2017年初开始口服厄洛替尼150mg（进行了基因检测）

2018-06-09至2018-06-15 甲磺酸阿帕替尼0.5g po+厄洛替尼150mg po

2018-06-19至2018-10-02 4周期培美曲塞二钠 +洛铂ivgtt全身化疗

2018-12-25至2019-06-03 行6周期贝伐珠单抗 +TXT 全身化疗

2019-08-22至2020-03-31 行6周期培美曲塞二钠+铂治疗

2020-04-14、2020-05-29、2020-09-10、2020-10-01 行培美曲塞二钠+贝伐珠单抗治疗

2021-04-24至今奥希替尼+厄洛替尼超前治疗

三、问题讨论

该患者目前治疗如果无效或者耐药，下一步治疗？免疫？

专家点评

王颖轶

教授

北京协和医院肿瘤内科教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索

结合患者病情及治疗方案分析：

首先，患者手术后行标准辅助化疗，彼时辅助靶向治疗尚未在临床中推广应用。后续患者出现胸壁疼痛，因经济情况未做全身检查。局部胸腔转移，口服厄洛替尼治疗是正确选择，但针对疼痛、局部病灶，如果有经济条件，建议做PET-CT。如果只是局部病灶，可以考虑联合局部放疗。如果胸膜病变比较广泛，可能局部放疗不太合适。后续患者加用阿帕替尼治疗，可能是基于“A+T”模式的考虑，但实际上，对EGFR TKI进展可分为两类，一类是广泛或者快速进展，一类是局部进展，对于广泛或者快速进展来说，还是应该考虑进行全身化疗方案的更改，会比较合适。因此后面的治疗：培美曲塞+铂类联合化疗是合适的。已经出现病情的进展，应该进行基因检测，不考虑厄洛替尼治疗。

后续治疗：紫杉醇+贝伐珠单抗是较为合理的治疗选择。因为后线治疗应用铂类来说，即使对于体力状态较好的患者，也只是增加了PFS，总体OS并未增加，甚至有些患者PFS和OS都受损，因此后线治疗主张不加铂类治疗。后因病情进展，患者再次应用培美曲塞，可能之前应用效果可，想再挑战，其实也可以换用其他的化疗药物。如果耐药后，可以考虑化疗和抗血管生成的联用。

对于后续奥希替尼+厄洛替尼治疗来说思维有点超前，现在奥希替尼+厄洛替尼只在一线应用，后线治疗无相应的临床研究及指南支持，只是一个小样本研究去年ASCO报道在探索防耐药模式^[1]。后线治疗，标准的安罗替尼，甚至包括VP-16和诺维本等口服药物都没有用。

患者21外显子L858R突变，TREM研究^[2]提示对于后续病人盲服奥希替尼，PFS对于21 L858R突变只有2.3个月，对19缺失突变可达5.9个月。19缺失突变和L858R突变发生T790M的比例大约为3∶1，因此19缺失突变更容易出现T790M突变，19缺失突变的OS在各个研究中都比21 L858R突变要长，因为它后续有药物治疗。

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参考文献

1.Rotow JK, Costa DB, Paweletz CP, et al. Concurrent osimertinib plus gefitinib for first-line treatment of EGFR-mutated non-small cell lung cancer (NSCLC) [EB/OL]. J Clin Oncol 38:2020(suppl;abstr 9507).

2.Eide IJZ, Helland Å, Ekman S, et al. Osimertinib in T790M-positive and -negative patients with EGFR-mutated advanced non-small cell lung cancer (the TREM-study) [J]. Lung Cancer, 2020, 143:27-35.

责任编辑：Zack
排版编辑：DD

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