“随着微创外科理念和技术的进步，乳腺疾病的手术治疗也逐渐向减少损伤和微创方向发展。其中，通过微创方法诊断乳腺可疑病灶并治疗已经确定性质的良性病灶已获得肯定。在空芯针活检基础上，真空辅助乳腺活检（VABB）系统已广泛用于临床。”
——引自《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南(2017版)》
一、乳腺钼靶下不可触及可疑钙化，首选VABB
邵志敏教授团队进行的一项单机构、观察性队列研究1，纳入2010年1月至2018年12月在复旦大学附属肿瘤医院接受立体定向VABB活检的587例患者（594次活检）。每次活检取样的平均数量为14.7条，中位随访56个月。根据手术样本的监测数据和最终病理结果，综合评价VABB的组织病理学*低估率、假阴性率、含钙化与无钙化样本诊断的一致性和准确性，研究结果于近日发表在《Gland Surgery》上。
VABB样本的组织病理学结果
VABB病理结果显示良性病变471个（79.3%），高危病变39个（6.6%），恶性病变84例（14.1%）。
39个高危病变均诊断为ADH，其中7个因VABB后发现残余钙化而转为手术切除，2个ADH病变在最后的手术切除中升级为DCIS，高危病变的低估率为5.1%。VABB诊断的DCIS中，33个病变经导丝定位+开放手术活检升级为微侵袭癌或IDC。原位癌总的低估率为54.1%。
高危病变和恶性病变中，含钙化样本的诊断准确性更高
含钙化病灶的样本及其邻近组织分别进行组织病理学检查。诊断的不一致性表明，15.5%（13/84）的VABB诊断恶性病变的患者会因为邻近的无钙化样本低估。含钙化样本的恶性肿瘤诊断准确性为97.7%（84/86，ADH低估2例），无钙化样本恶性肿瘤诊断准确性仅为82.6%（71/86），准确性相差15.1%（表1）。
表1含钙化和无钙化样本的诊断一致性
VABB活检后的患者随访管理
471个进行随访的良性病变中，3个病灶因影像学诊断升级而重新进行活检，结果均为良性。对于VABB诊断为ADH的患者，只有2例出现新的可疑钙化，对新的钙化病变进行开放活检，诊断为IDC。因此，VABB诊断可疑钙化的假阴性率为6.25%（2/32）。
研究证实，立体定向VABB可作为乳腺钼靶检查不可触及钙化病变的首选方法，其中含钙化样本在诊断高危和恶性钙化方面具有较高的价值。
二、3.3 cm！超声引导下VAE可切除更大的良性叶状肿瘤
《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南(2017版)》中指出，VABB适用于部分＜3 cm良性病灶的切除治疗。事实上，近两年来多项研究都“解锁”了真空辅助切除（VAE）治疗更大病灶的“技能”。王知力教授团队通过对87例良性叶状肿瘤（PTs）患者的回顾性分析，评估了超声引导下VAE治疗乳腺良性PTs的价值，并研究可能影响局部复发率的病变特征2。
随访12-86个月期间，87例患者中，有15例(17%)发现局部复发，VABB切除后的复发率为17.2%，VAE完全切除率为82.8%（72/87）。然而需要注意的是，最大直径＜3.3 cm的PTs的复发率显著低于最大直径≥3.3 cm的PTs（8% vs 75%，图1）。
图1 不同大小的良性PTs经VAE切除后的复发率
VAE术后，3例患者报告疼痛，6例患者报告血肿。2个月后，这些并发症均消失。2例患者在VAE过程中出现皮肤划伤，因此术后外观满意率为97.7%。
综上所述，超声引导的VAE是治疗良性PT的有效方法，尤其是对于直径＜3.3 cm的病变。
三、经VAE诊断的乳头状瘤有3年的“安全随访期”？
目前临床上乳腺乳头状瘤的治疗仍然存在争议，2020年一项研究3评估了超声引导下VAE在乳腺乳头状瘤诊断和治疗中的价值。
研究回顾性分析了2014年8月至2019年1月期间使用VAE诊断的85例乳头状瘤患者的数据。85例患者中，11例伴有双侧病变，因此共进行96次VAE手术。平均随访38个月。所有乳头状瘤均位于远离皮肤或乳头的位置，尺寸≤3 cm，分类为BI-RADs 2-4b的肿瘤使用VAE完全切除。
85例患者中，48例无症状（56.5%），仅影像学检查异常，22例有分泌物，10例有肿块，5例有胸痛。当超声显像肿瘤＞2 cm时，可能已伴有非典型增生。当乳腺肿瘤在超声图像上被分类为BI-RADS 4a时，活检后病理诊断可能为乳头状瘤。VAE适用于完全切除较小的乳头状瘤（即使伴有不典型增生），诊断准确性高，乳头状瘤的低估率为7.7%。
研究者认为，通过VAE诊断的乳头状瘤不需要立即进行开放手术切除，或可在影像学下“安全随访”至少3年。
四、VAE术后绷带加压包扎超过2天，血肿风险增加4.3倍！
众所周知，VABB或VAE术后血肿较为常见，但超声引导下VAE术后血肿形成的确切因素和机制尚不清楚。北京朝阳医院的一项研究4分析了US引导VAE切除良性乳腺病变后血肿的发生、预后和风险因素。
研究纳入了2016年4月至2018年12月通过超声引导下VAE切除活检确认为良性的乳腺病变（BI-RADS 3/4a/4b）女性患者（n=293例，共343个乳腺病变）。所有病例的病变切除均成功。血肿≥1 cm者39例。最后，38例（97.4%）患者的血肿在6个月内完全吸收。
多变量逻辑回归分析显示，病变尺寸（OR：5.775）、病变数量（OR：3.205）和绷带加压时间（OR：5.257）与超声引导的乳腺病变VAE切除术后血肿的发生独立相关（表2）。23.4 mm的病变尺寸临界值（AUC 0.764，95% CI：0.692-0.837；59.0%敏感性；80.3%特异性；77.5%准确性；P＜0.001）可以预测血肿发生。
表2 血肿发生相关影响因素的多因素分析
五、太“男”了！男性乳房发育症，VABB更贴心
男性乳腺发育症是男性最常见的乳腺良性疾病，可能引起局部疼痛和心理障碍，可能增加乳腺癌风险，近年来患病率呈上升趋势。VABB用于良性肿块的切除虽然已经比较成熟，但鲜少有研究对比其在男性患者中的应用。国内一项研究5纳入2015年1月至2019年12月间，在暨南大学第一附属医院回顾性招募83例男性乳房发育症患者。其中56例接受开放手术切除，27例接受VABB切除。
与开放手术组相比，VABB组患者的术后瘢痕尺寸显著更小（5.5±1.3 cm vs 0.8±0.2 cm），住院时间更短（5.5±2.4天 vs 3.1±1.6天）（图2）。VABB组患者的美容效果优于开放手术组。此外，VABB组患者未见严重并发症。所有患者恢复良好，对美容效果满意。基于此，未来VABB可能成为治疗男性乳腺发育症的一种可行的微创选择。
图2 不同术式的瘢痕尺寸与患者住院时间
1. Li S, Qu F, Yang Y, Wang L, Shen J, Shao Z. Gland Surg 2020,9(5):1258-1266.
2. Shang Q, Li N, Zhang M, He Y, Liu G, Wang Z. Breast 2020,49:242-245.
3. Li X, Gao H, Xu M, Wu Y, Gao D. BMC Surg 2020,20(1):204.
4. Zheng J, Cai S, Song H, et al. Gland Surg 2020,9(5):1346-1353.
5. Qu S, Zhang W, Li S, et al. Aesthetic Plast Surg. 2020 Sep 4.
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