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【疫情之下】HER2阳性乳腺癌：多种方案，多线选择，只为生存获益

2020年03月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

我国新冠肺炎疫情渐已得到控制，然而乳腺癌患者免疫力差，在此期间仍需提高警惕。在疫情期间，乳腺癌患者如何做好自身防护？患者前往医院就诊又有哪些注意事项？作为乳腺癌中占比四分之一的HER2阳性乳腺癌患者，现今又有哪些新兴治疗手段？【肿瘤资讯】邀请到广东省中医院陈前军教授、任黎萍教授为大家详尽解答。

陈前军

医学博士、主任医师、博士研究生导师

广东省中医院乳腺科大科主任
广州中医药大学中医外科学学术带头人
中华中医药学会乳腺病分会主任委员
广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员
广东省医学会外科分会乳腺学组副组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌专委会青委委员
广东省“杰出青年医学人才”
广东医院最强科室实力中青年医生
《广州中医药大学学报》编委
《中国癌症防治杂志》编委
《Gland Surgery》杂志审稿专家
美国UCLA乳腺中心访问学者

任黎萍

副主任医师医学硕士

广东省中医院大德路总院乳腺肿瘤亚专科主任
中华中医药学会乳腺病分会秘书长
广东省中医药学会乳腺病专业委员会副主任委员
广东省保健协会乳腺保健分会副主任委员
广东省中西医结合学会乳腺病专业委员会常委
广东省医学会乳腺病专业委员会委员

疫情逐步控制，亦需提高警惕

任黎萍教授：从今年春节伊始，出于对疫情的管控，各地进行了封路或交通管制，给患者就诊带来了困难。为了解决这一困难，广东省中医院的医生们通过个案管理师或医院微信公众号与患者进行沟通并对其进行分类管理。目前乳腺癌患者主要有两大类，第一，需要静脉注射化疗和靶向药物的患者；第二，口服化疗、内分泌治疗、定期随访的患者。在广东省中医院陈前军教授的带领下，由个案管理师通过医随、微信平台等向患者发送了调查问卷，用于搜集疫情期间患者关心和亟需解决的问题。随后，科室内组织骨干医生对这些问题进行了详尽解答并拍摄成视频，再发送到微信公众号中。通过该活动，患者了解了如何应对自身的问题，因此，活动亦取得了很好的反响。

随着新冠肺炎疫情得到了有效的控制。自三月初各地开始了缓慢有序的复工，其带来的最大问题是使用公共交通工具的人员及公共场合人员较前明显增多。然而，如今疫情并未得到真正完全控制，不仅国内尚有数千确诊患者，同时面临境外输入新冠肺炎患者的情况，而乳腺癌患者在前期经历手术、放化疗、靶向等治疗后，自身免疫力有所下降，成为新冠肺炎的易感人群，所以，乳腺癌患者不能放松警惕。根据这一缘由，建议乳腺癌患者依旧尽量居家，减少外出，房屋需定时通风，可以在家中进行适当锻炼，避免熬夜，调理好自身情绪及均衡饮食。若患者必须前往医院就诊，则尽量避免乘坐公共交通工具，即使乘坐则需做好自我防护：戴口罩，若条件许可佩戴护目镜。就诊前先预约挂号，根据预约时间段选择出行，尽量避开上下班的交通高峰期。患者从医院返回家中，应充分洗手。

新药问世助力HER2阳性晚期乳腺癌生存

任黎萍教授：近年来随着新药的不断上市，乳腺癌患者生存及生活质量都获得了极大改善。临床上约有20%～25%的患者存在HER2过表达，HER2乳腺癌恶性程度高、侵袭性强，因此针对该类患者，在治疗上应以抗HER2为核心。目前，HER2阳性乳腺癌的治疗相比过去手段更多，亦日益复杂，例如，HER2阳性的晚期乳腺癌，在90年代末仅有曲妥珠单抗一种靶向药物可以选择，常常需要将其与化疗联合才能达到治疗目的。现在，针对这类患者的治疗，选择余地日渐增加。根据CLEOPATRA研究结果，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合化疗的“双靶”方案，在随访中显示出了良好的PFS和OS数据。因此，现在国内、国外，HER2阳性的晚期乳腺癌一线治疗方案均推荐曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合化疗的“双靶”方案。若患者对该方案耐药，则可以选择T-DM1（恩美曲妥珠单抗），根据EMILIA研究显示，使用T-DM1的试验组，不论PFS和OS相比对照组都具明显优势，该研究亦奠定了T-DM1在国内外指南中的二线标准治疗地位。针对晚期患者，除了进行循证医学的考虑之外，还需要考虑用药安全性的问题，即必须要关注患者的生活质量。对于晚期患者，需要监测患者对药物是否敏感及所出现的毒副作用。针对出现的毒副作用及时处理，如此，才能保证患者持续用药，从而达到生存获益。

HER2阳性早期乳腺癌：新辅助治疗指征尚存争议

陈前军教授：各大指南之间，针对HER2阳性早期乳腺癌选择新辅助治疗的指征存在两大分歧：第一，对于可手术或可保乳的HER2阳性乳腺癌，优先选择手术治疗还是新辅助治疗？第二，肿瘤大于2cm的HER2阳性乳腺癌是否是进行新辅助治疗的充分条件？因此，对于HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗的指征即适宜人群，现阶段尚不一致。至于新辅助治疗疗效评估，涉及到两个方面，第一是短期疗效；第二是远期疗效。短期疗效评估指标常用的包括两个部分。第一部分是临床治疗反应率，主要用于不可手术或不可保乳的乳腺癌，通过新辅助治疗降期后的评价，以服务于手术需求；第二部分是病理学完全缓解（pCR）和非病理学完全缓解（non-pCR），其主要是评估治疗敏感性，服务于术后预后评估与后续治疗强化。长期疗效主要是生存指标，常用的包括无病生存（DFS）、无复发生存（RFS）、总生存（OS）等。因此，新辅助疗效评估手段包括医生的查体、影像学、病理学以及生存指标评估等。在新辅助方案设计上，远期疗效要优先于短期疗效考虑，因为系统治疗的首要目的是改善生存，新辅助治疗也不例外。

T-DM1：新辅助治疗未达pCR的解决之道

陈前军教授：新辅助治疗的术后辅助治疗决策，需要基于新辅助前、后的肿瘤负荷以及新辅助所使用的方案等分层考虑。

若患者的原发负荷较小，例如腋窝淋巴结阴性的患者。尽管应该优先选择HP双靶方案，这主要是因为我们在术前并不能很精准掌握腋窝淋巴结的病理信息（35-40%cN0pN+概率），但是临床实践中仍会有一部分患者使用抗-HER2单靶方案（H单靶），如果这种方案新辅助又达到pCR，那么，术后辅助进行抗-HER2单靶方案（H单靶）是可以接受的。如果这类人群使用抗-HER2双靶方案新辅助达到pCR，那么术后是否需要继续使用抗-HER2双靶方案（HP双靶）存在争议。如果这类人群，新辅助后临床病理肿瘤负荷仍然存在（non-pCR），那么TDM1是优选策略。如果TDM1不可及，那么不管新辅助是使用单靶还是双靶，术后辅助使用抗-HER2双靶（HP双靶）是值得推荐的设计。

若患者的原发负荷较大，例如腋窝淋巴结阳性的患者。如果因为条件所限，使用了抗-HER2单靶方案（H单靶）新辅助并且又达到了pCR，那么，术后辅助是继续抗-HER2单靶方案？还是改为HP双靶方案？个人以为加上HP双靶方案是合理的选择，理由就是我前面所述的远期疗效要优先于短期疗效考虑。因为，对于这一类人群，尽管单靶方案达到pCR（短期疗效），也不足以表明一定会完全改善长期预后（DFS等）。如果这类人群使用抗-HER2双靶方案新辅助达到pCR，那么术后是否需要继续使用抗-HER2双靶方案（HP双靶），个人认为继续保持HP双靶比较合理，理由是患者新辅助前肿瘤负荷较大，即使达到pCR，其总体预后还是较差的，不宜做减法。这类人群，如果新辅助后non-pCR，那么TDM1显然是优选策略。如果TDM1不可及，且新辅助时使用的是单靶（H）,那么术后辅助加上帕妥珠单抗，改为抗-HER2双靶（HP双靶）是应该的。如果新辅助使用的就是双靶（HP）,那么术后辅助继续使用抗-HER2双靶（HP双靶）是必需的。

责任编辑：肿瘤资讯-Nathan
排版编辑：肿瘤资讯-Casso