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【疫情之下】王晓稼教授专访：不同阶段HER2阳性乳腺癌的治疗策略

2020年03月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着乳腺癌新药的不断研发与相继上市，患者的整体预后和生存不断改善，但大量新药也给临床医生的治疗选择带来困惑。继曲妥珠单抗后，近期抗HER2治疗的进展不断，【肿瘤资讯】特邀浙江省肿瘤医院的王晓稼教授，请他梳理不同阶段HER2阳性乳腺癌的治疗策略。

王晓稼

教授、主任医师、博士生导师、博士

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）院长助理、乳腺肿瘤内科主任
国家卫健委合理用药专家组成员兼乳腺癌实践基地主任
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员
浙江省肿瘤诊治质控中心副主任
CSCO乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员、乳腺癌专业委员会候任主任委员
浙江省省免疫学会副理事长
浙江省转化医学学会副理事长兼精准医学分会会长等

HER2阳性乳腺癌的治疗概况

王晓稼教授：首个抗HER2靶向药曲妥珠单抗的问世，显著改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，甚至部分晚期患者通过靶向联合治疗还可治愈。对于HER2阳性的乳腺癌患者，抗HER2靶向治疗非常重要，而随着HER2阳性乳腺癌领域相关研究的不断进展，这类乳腺癌的治疗模式也在不断发生变化，新辅助治疗、术后辅助治疗以及晚期一线治疗全程的抗HER2治疗体系，使得越来越多的乳腺癌患者从治疗中获益并治愈。

HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗疗效影响因素

王晓稼教授：乳腺癌的新辅助治疗经历了长期探索的过程。其最初目标是缩小肿瘤为后续的外科治疗创造更好的条件，并且较早观察到药物方案的治疗反应。随着新辅助治疗的逐渐应用与推广，临床专家发现，新辅助治疗后肿瘤全部消失，也就是达到病理完全缓解（pCR）时，患者的生存与non-pCR患者的生存完全不同，pCR患者的生存明显好。因此，目前临床上乳腺癌的治疗非常重视患者是否达到pCR，pCR对于判断新辅助治疗后患者的预后具有重要意义。对于HER2阳性乳腺癌的患者而言，如果采用针对HER2的靶向治疗，新辅助治疗后患者的pCR率可超过50%。

新辅助治疗后是否pCR对后续治疗决策的影响

王晓稼教授：如上所述，乳腺癌新辅助治疗除了能够缩小肿瘤方便手术，帮助我们通过病理反应预测生存外，现在更重要的一个作用就是指导后续治疗。以往的新辅助治疗虽然可以预测疗效，但并不能改变治疗结果，因此，如何改善non-pCR患者的预后成为乳腺癌治疗研究中非常值得关注的领域，而术后强化治疗成为探索的方向。KATHERINE研究的相关结果表明，与曲妥珠单抗相比，未达到pCR的患者如果在术后采用T-DM1（恩美曲妥珠单抗）进行强化辅助治疗，患者复发或死亡风险相对下降50%，且T-DM1治疗组的无浸润性疾病生存（iDFS）率较对照组绝对差异达到11.3%。这些结果充分证实，前期经过单靶或双靶新辅助治疗的non-pCR患者，后续强化辅助治疗能够更好地改善患者的生存，降低复发/转移风险，而新辅助治疗后是否pCR成为后续治疗决策的关键影响因素。

曲妥珠单抗治疗进展的HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗策略

王晓稼教授：曲妥珠单抗靶向治疗后进展的患者分为二类。其中一部分是曲妥珠单抗停药超过一年后再进展的患者，这类患者并没有对曲妥珠单抗产生明显的耐药，可用的治疗很多。而一部分的患者是在曲妥珠单抗治疗期间或停药一年以内进展，这些患者属于曲妥珠单抗耐药。总体上，对于一线治疗期间进展的患者就必需进入二线治疗。在抗HER2二线治疗的研究中，拉帕替尼+卡培他滨方案的数据最早证实可以改善患者的生存，而后进一步的研究表明，T-DM1二线治疗较拉帕替尼+卡培他滨的疗效更好，最近有研究显示吡咯替尼+卡培他滨的疗效也非常不错。但是，目前国际上二线治疗的标准推荐为T-DM1，国内在T-DM1上市前，标准推荐治疗是拉帕替尼和吡咯替尼，而T-DM1即将上市，虽然获批的是早期HER2阳性乳腺癌辅助治疗适应证，只要患者可及，二线治疗的应用也可参考国际标准。

乳腺癌合理用药经验分享

王晓稼教授：乳腺癌的药物治疗非常复杂，对于乳腺癌的辅助治疗和解救治疗而言，其合理用药需要特别关注药物的疗效和毒性。其中，乳腺癌的辅助治疗应以循证医学为证据，根据指南、患者复发风险和分子分型选择治疗方案，有些方案强度比较重，需要考虑患者的耐受性以及治疗带来的不良反应（如腹泻等），加强预防支持治疗（呕吐、发热等症状的预防治疗）以保证治疗足量足疗程完成。在乳腺癌的辅助治疗中，化疗药物的选择相对较为简单，主要是环磷酰胺、蒽环类和紫杉类药物的不同组合。而乳腺癌的解救治疗相对复杂，其中很多患者经历蒽环、紫杉类药物治疗失败后，剩余可选药物相对较少，但如果根据患者的分子分型，相关靶向治疗和内分泌治疗也有可选择的方案。此外，这类患者选择治疗时也要兼顾复发后患者特征、既往治疗后反应，肿瘤负荷，转移部位，肿瘤生长速度，转移灶分子分型改变等多种因素。总体而言，治疗要考虑患者耐受性和既往治疗情况，做好疗效和毒性预测，既要控制肿瘤又不至于因不良反应放弃治疗。

责任编辑：肿瘤资讯-Nathan
排版编辑：肿瘤资讯-Casso