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有“芙”共享病例分享⑨ | 绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌一线维持治疗首选氟维司群

2020年01月19日

病例分享：胡煜中南大学湘雅医院

点评专家：王曦中山大学肿瘤防治中心

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将近3/4的乳腺癌为激素受体阳性、HER2阴性，其主要治疗方式为内分泌治疗。随着对激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌基因组的分子学探索，促进了新型药物的研发，如雌激素受体下调剂氟维司群，改善了患者的生存。本文分享一例初诊激素受体阳性晚期乳腺癌，一线解救接受化疗后续氟维司群单药内分泌治疗的病例，探讨氟维司群给激素受体阳性晚期乳腺癌患者一线内分泌治疗带来的临床获益。

胡煜主治医师、外科学博士

中南大学湘雅医院乳腺科
2018年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会“乳腺肿瘤菁英赛”全国总决赛团队冠军
2019年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会“乳腺肿瘤菁英赛”全国总决赛团队冠军

病例介绍

基本情况

患者女性，56岁，已绝经2年。2018年11月，因“发现右乳腺肿物10余年伴破溃半年”就诊。既往否认慢性病、传染病、家族病史。

专科查体

患者一般状况良好，右乳区域（图1）见大范围皮肤溃烂，内侧达胸骨旁，上至锁骨下方，外侧至腋中线，下至第5肋区域，见深浅不等皮肤溃烂区域，区域内见大小不等菜花状突起肿块组织，质脆，鲜红色改变，破溃出血，左乳皮肤见多个红色卫星结节，左乳中央扪及6 cm x 6 cm肿块，质硬，边欠清，固定。右侧腋下呈板状质硬改变，左腋下扪及肿大淋巴结3 cm x 3 cm，质硬固定，右侧锁骨上均扪及肿大质硬淋巴结2 cm x 2 cm，左锁骨上未扪及肿大淋巴结。

实验室及影像学检查

1. 血肿瘤标记物：CA125：42.57 U/ml，余未见异常；

2. PET-CT：①右侧乳腺轮廓显示不清，右前胸壁软组织明显不规则增厚，左乳内、乳头后方软组织密度团块影，PET响应部位见异常放射性浓缩影，考虑乳腺癌；②双侧胸壁皮下及软组织内多发结节状异常放射性浓缩影，考虑转移性病变；③双肺转移癌；④右锁骨上，双侧腋窝淋巴结转移；⑤右髂骨、右髋臼及右坐骨骨转移；⑥左舌叶感染性病变，左侧卵巢囊肿；

3. 胸部CT：①右乳改变，左乳及左胸壁多发结节，左侧腋窝多发淋巴结肿大，符合乳腺癌并左乳，左侧胸壁，左侧腋窝多发淋巴结转移，伴右侧胸大肌，胸小肌受累。②双肺多发小结节灶，考虑转移瘤。③右侧髋臼，坐骨骨质改变：考虑转移瘤。

排除明显禁忌后，患者行超声引导下双乳腺肿物穿刺活检术，病理示：（右乳）浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma, IDC），非特殊类型，组织学Ⅱ级。（左乳），IDC，非特殊类型，组织学Ⅱ级。免疫组化（immunohistochemistry, IHC）示：（右乳）ER(+80%)，PR(+60%)，HER2(2+)，Ki-67(+20%)，进一步荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）示：HER2未扩增。（左乳）ER(+80%)，PR(+50%)，HER2(+)，Ki-67(+90%)。

诊断

左侧乳腺浸润性导管癌伴右乳腺、双侧腋窝和右锁骨上淋巴结转移，双肺多发转移，骨转移（cT4N3M1 Ⅳ期，分子分型：HR阳性HER2阴性型）。

一线治疗

患者于2018年11月起行一线治疗，白蛋白紫杉醇（150 mg/m² d1，d8，d15）共6周期治疗。

6周期治疗后复查。专科查体：右乳区域皮肤溃烂范围较前明显缩小，区域内见新鲜肉芽组织，左乳皮肤见原破溃均结痂，左乳中央扪及3 cm x 3 cm增厚区域，质韧，边欠清；右侧腋下仍呈板状质硬改变，左腋下扪及1 cm x 1 cm肿大淋巴结，质硬，可活动，双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。胸部CT示：①右乳改变，左乳及左胸壁多发结节均较前明显缩小，左侧腋窝肿大淋巴结较前缩小。②双肺多发转移灶较前缩小。③右侧髋臼，坐骨骨质改变基本同前。综合疗效评价为部分缓解（partial response，PR）。

但患者出现手足麻木、疼痛等化疗后不良反应，无法耐受继续化疗，故拒绝进一步化疗。

2019年4月，患者一线治疗完成后采用内分泌维持治疗至今，拟定方案为氟维司群联合派柏西利和唑来膦酸，但因患者个人原因未采用派柏西利。多次复查未见明显复发或转移征象，综合疗效评价为PR。截至目前，无进展生存期（progression-free survival，PFS）为14个月。

图1. 患者治疗前后对比

（左：治疗前；中：化疗结束后；右：内分泌维持治疗期间）

图2. 患者治疗历程

王曦

教授、博士研究生导师

医学博士、博士后
中山大学肿瘤防治中心乳腺癌单病种首席专家
乳腺科主任医师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员（侯任主委）
广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会主任委员
从事临床、科研及教学工作36年，擅长乳腺癌综合治疗的研究；前哨淋巴结活检的研究；三阴性乳腺癌系列研究；乳腺癌术后乳房重建的研究。
主持国家自然面上项目4项、省级科研项目多项，发表SCI论文30余篇。

专家点评

患者中老年女性，绝经后。分析患者的既往治疗，并结合美国NCCN指南2019年 V3版和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》，该病例治疗过程中有如下思考：

（1）绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌解救化疗

对于绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌，指南推荐同时满足以下条件的患者可以选择内分泌治疗：初始治疗或复发转以后病理证实为激素受体阳性；尽量于治疗前对复发和转移部位进行活检，评估ER、PR、HER2状态；肿瘤缓慢进展；无内脏危象的患者。而对于激素受体阴性、有症状的内脏转移、激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者推荐解救治疗选择化疗。

结合本例患者，初次诊断即发现对侧乳腺转移、双肺转移、骨转移，伴有多发淋巴结转移，临床症状典型，因此在晚期一线治疗可以选择化疗解救。推荐首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常具有更高的ORR和PFS，然而联合化疗毒性较大，生存获益优先，因此，仅需要是肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者才选择联合化疗，而以耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者，首先选择单药化疗，通常优选紫杉类药物为基础方案。

本例患者通过白蛋白结合型紫杉醇单药化疗6周期，虽然综合疗效评价达到PR，但是不良反应较大，患者不能耐受，因此在6周期解救化疗结束后予以停用化疗。

2）绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌一线维持治疗首选氟维司群

对于绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌一线解救化疗后的维持治疗方案如何选择呢？2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道的一项开放标签、多中心Ⅱ期FANCY研究（NCT02000193）^[1] ，对绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者接受一线化疗获得CR/PR/SD后，予以氟维司群维持治疗（图3）。

图3. FANCY研究设计

主要研究终点是临床获益率（clinical benefit rate，CBR）、次要研究终点是PFS、客观缓解率（ORR）、药物的安全性。共计入组绝经后ER+/PR+、HER2-晚期乳腺癌患者58例。结果显示：氟维司群一线维持治疗的中位PFS为16.1个月，从一线化疗开始计算的中位PFS为19.5个月（图4）。由FANCY研究可知，对于一线选择化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，疾病未进展的情况下可予以内分泌维持治疗，而氟维司群是一项合理的选择。

图4. FANCY研究主要结果

该患者为绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，在白蛋白结合型紫杉醇单药化疗6周期后获得PR，但化疗不良反应不能耐受。在晚期一线维持治疗阶段，予以氟维司群维持治疗，并联合唑来膦酸治疗骨转移，截至目前已经获得9+月PFS（从开始化疗计算已经达到14个月），且仍在持续获益中。可见对于部分疾病进展迅速，接受了一线化疗有效控制疾病的绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，选择内分泌维持治疗是非常合理的选择，而氟维司群是目前有生存获益的最强内分泌单药，能够在保证疗效的情况下显著提高患者生活质量。

参考文献

[1] Wang S, Zheng Q, Xu F, et al. Fulvestrant as maintenance therapy after first-line chemotherapy in patients with hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer (FANCY), a prospective, multicenter, single arm phase 2 study. ASCO 2017. Abr 1066.

责任编辑：肿瘤资讯-Ervin
排版编辑：肿瘤资讯-GQ

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