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隐匿性多发实性结节伴囊性肺癌老年患者，诊疗疑团大揭秘 | 龙哥查房49

2019年03月22日

「龙哥查房」新连载有视频可以看啦！

病历 49

讨论时间 2019 年 2 月 13 日
汇报人员 广东省人民医院肺二科林俊涛
参与专家 吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）等

患者病史

1）男性，76岁，吸水烟62年，PS=0。

2）主诉：确诊右下肺腺癌半月余。

3）现病史：患者因“左侧腹股沟斜疝” 术前胸片检查示双肺纹理增强，右肺门增浓及可疑结节灶，双下肺炎症。术后进一步完善PET/CT示：

①右肺下叶背段结节（2.8cm ×2.5cm ×3.8cm），糖代谢增高，考虑肺癌，右侧中间段支气管旁淋巴结糖代谢增高，考虑转移可能。

②双上肺多发肺大疱，右肺上叶后段、双肺下叶多发炎症，纵隔及双肺门区淋巴结炎性增生。

③左肾上腺稍粗糖代谢未见增高考虑增生可能。

2018-12-13行肺穿刺活检术，病理结果提示浸润性癌，考虑腺癌或腺鳞癌。

入院诊断：右下肺恶性肿瘤，cT2aN1M0，IIB期。

4）肺气肿病史6年余。

图表资料

1）2018-12-29考虑右肺下叶周围型肺癌并纵隔及右侧肺门淋巴结转移；未除外左侧肾上腺转移，建议随访。

2）2019-01-10行VATS右中下肺叶切除术+右上肺肺大疱切除+系统纵隔淋巴结清扫术。

3）右下肺支气管表面可见一肿大淋巴结，紧邻右中肺支气管，与右下肺叶支气管粘连紧密，难以分离，延续至右下肺背段，活检部分予送检，冰冻病理检查提示送检淋巴结可见癌转移，予行右中下肺切除。解剖标本见右下肺背段另可见一结节，予送石蜡病理检查。

4）以电刀切除右上肺肺大疱，后3-0薇乔间断缝合；另两较小肺大疱分别以强生45绿钉及45蓝钉切除。

5）病理结果：

①（右中下肺叶肿物）非小细胞癌，考虑腺鳞癌。肿瘤最大径至少2.0cm。淋巴结可见癌转移（共9/35，其中“段淋巴结”0/4，“叶淋巴结”3/3；“中叶淋巴结”0/1；“上下叶间淋巴结”3/7；“左下叶间淋巴结”0/1；“下肺韧带淋巴结”0/1；“血管前淋巴结”0/1；“右上气管旁淋巴结”0/3；“右下气管旁淋巴结” 0/3； “中间支气管表面淋巴结”1/1；“肺门淋巴结” 0/3；“隆突下淋巴结”2/7）。 EGFR基因(-) ， ALK基因无断裂（0，参考阈值>15%）。

②（背段结节）可见癌浸润。

③（右上肺大泡）纤维囊壁样组织可见肿瘤浸润，考虑为非小细胞癌，待IHC协助诊断。

6）右中下肺腺鳞癌：

免疫组化：Syn(-)，CgA（-)，CD56(++) ， CK5/6（部分++），CK7（++），TTF1（部分弱+），CAM5.2（++），P63（部分++），P40（部分++），Napsin A(-)；GATA3(-)， CK（+++）；Ki-67（80%+），弹力纤维染色（-），黏液卡红染色（部分+），EBERs（-）。

7）右上肺腺鳞癌：

免疫组化：Syn（-），CgA（-），CD56（-），CK5/6（鳞状细胞癌+），CK7（+++），TTF1（腺癌+），CAM5.2（++），P63（鳞状细胞癌+），P40（鳞状细胞癌+），Napsin A （腺癌+）。

病例小结

1）男性，76岁，吸水烟62年，PS=0 。

2）2019-01-10行VATS右中下肺叶切除术+右上肺肺大疱切除+系统纵隔淋巴结清扫术。

3）术后病理右中下肺肿物与右上肺肺疱均为腺鳞癌，N1、N2转移。

4）EGFR基因（-），ALK基因无断裂（0，参考阈值>15%）。

5）右中下肺腺鳞癌，pT4N2M0，IIIB期， EGFR基因（-）(Rx切除)。

讨论要点

1）R1/R2/RX切除？

2）分期：T4？双原发？气道播散？

3）下一步治疗：