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荟萃分析——临床淋巴结阴性肝内胆管癌的淋巴结清扫

12月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝内胆管癌（iCCA）是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝脏恶性肿瘤，其全球发病率在过去几十年中呈稳步上升趋势。尽管外科技术和诊断模式取得了长足进步，但根治性切除仍是目前唯一确立的治愈性手段。然而，iCCA患者的长期预后依然不容乐观，5年总体生存率（OS）介于16%-35%。淋巴结转移（LNM）被公认为是影响iCCA预后最强的不良因素之一，与无淋巴结转移的患者相比，存在淋巴结转移的患者中位OS通常缩短一半以上。因此，淋巴结清扫（LND）在 ICCA 根治术中被提倡作为一项关键步骤，旨在提供准确的病理分期，并可能带来潜在的治疗获益。然而，对于术前影像学检查未发现淋巴结转移征象，即临床淋巴结阴性（cN0）的患者，常规行LND的价值仍存在巨大争议。一方面，LND有助于发现隐匿性转移，指导辅助治疗；另一方面，部分观点认为其并未改善生存，且可能增加手术并发症。近期发表于 World Journal of Surgical Oncology 的一项系统综述与荟萃分析，专门针对cN0-iCCA患者这一特定群体，评估了LND对肿瘤学预后及术后安全性的影响，为这一临床难题提供了重要的循证医学依据。【肿瘤资讯】特整理该研究精华，以飨读者。

研究背景

在iCCA的临床实践中，淋巴结状态的准确评估对于制定治疗策略至关重要。目前，术前评估主要依赖于CT、MRI或PET-CT等影像学手段。然而，这些检查方法的诊断效能并不理想，虽然特异性较高，但敏感性普遍较低（CT/MRI约为40-50%，PET-CT约为37%），这意味着相当一部分在影像学上被判定为cN0的患者，实际上已存在隐匿性的病理淋巴结转移（pN+）。既往研究显示，在初诊为cN0的患者中，术后病理证实的淋巴结转移率可高达9.0%-40.6%，这进一步加剧了漏诊和分期不足的风险。

关于LND是否能为cN0-iCCA患者带来生存获益，现有的文献结论并不一致。部分多中心研究和倾向性评分匹配（PSM）分析显示，LND与cN0患者的长期生存改善相关，支持常规清扫；而另一些研究及荟萃分析则认为LND并未显著改善OS或无病生存期（DFS），反而可能增加术后并发症的发生率。这种结果的异质性可能源于纳入人群的混杂（如未严格区分cN0和cN+）、手术范围的差异以及研究质量的参差不齐。为了解决这一争议，本研究通过严格的纳入标准，仅聚焦于经术前影像学评估为cN0的iCCA患者，通过汇集高质量的对比研究数据，旨在明确LND在这一特定亚组中的肿瘤学价值及安全性。

研究方法

本研究严格遵循PRISMA 2020指南进行，并在PROSPERO数据库注册。研究者系统检索了PubMed、Scopus和Cochrane Library数据库，截止日期为2025年5月13日。纳入标准严格限定为：(1) 组织学确诊的成年iCCA患者；(2) 比较了根治性肝切除术中行LND与未行LND（NLND）的疗效；(3) 仅纳入术前影像学或分期腹腔镜评估为cN0的患者；(4) 报告了OS和/或DFS等肿瘤学结局。研究排除了肝外胆管癌、缺乏对照组或未报告相关生存数据的文献。

数据提取涵盖了研究特征、患者基线资料、手术细节、cN0的定义方式、淋巴结获取数量、pN+率及术后并发症等。为了评估纳入研究的质量，采用了纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行偏倚风险评估，总分9分，7-9分被定义为低偏倚风险。在统计分析方面，主要结局指标（OS和DFS）采用风险比（HR）及其95%置信区间（CI）进行合并，次要结局指标（主要并发症，Clavien-Dindo ≥ III级）采用比值比（OR）进行分析。鉴于预期存在的临床和方法学异质性，所有分析均采用随机效应模型。此外，为了探究研究质量对结果的影响，研究者还专门针对低偏倚风险的研究进行了亚组分析。

研究结果

纳入研究特征与偏倚评估

经过严格筛选，最终纳入了5项回顾性队列研究（发表于2017-2024年），共计1290例患者。其中，507例（39.3%）接受了LND，783例（60.7%）未行LND。所有研究均明确定义了cN0状态，主要依据术前CT、MRI或PET-CT无肿大或代谢异常的淋巴结。在质量评估方面，4项研究被评为低偏倚风险（NOS 8-9分），1项为中等风险（NOS 6分）。各研究间在肿瘤大小、T分期及切缘状态等基线特征上通过PSM等方法进行了相对平衡。

淋巴结清扫对OS的影响

对所有5项研究的汇总分析显示，与NLND组相比，LND组的OS呈现出改善的趋势（HR=0.80,95% CI: 0.56-1.15），但这一差异在统计学上未达到显著性水平，且研究间存在显著的异质性（I²=77.17%）。然而，当研究者进行亚组分析，仅纳入4项低偏倚风险的高质量研究时，结果发生了显著变化。在这一高质量亚组中，LND与显著延长的OS相关，合并HR为0.71（95% CI: 0.52-0.98），异质性有所降低（I²=61.09%）(图1)。这一发现提示，在排除了低质量研究的干扰后，LND对cN0-iCCA患者的生存获益逐步显现，表明规范的淋巴结清扫可能为患者带来真实的长期生存优势。

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图1. 低风险偏倚研究的 OS 森林图

淋巴结清扫对DFS的影响

4 项研究报告了 DFS 结局。总体分析显示，LND组与NLND组的DFS无显著差异（HR=0.93, 95% CI: 0.63-1.38），且异质性较高（I2=74.77%）。在低偏倚风险研究的亚组分析中，虽然观察到了有利于LND的趋势（HR= 0.81, 95% CI: 0.51-1.28），但该差异仍未达到统计学显著性（图2）。这可能与复发模式的复杂性以及各研究对复发监测标准的不统一有关。

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图2. 低风险偏倚研究的 DFS 森林图

淋巴结清扫的安全性评估

安全性一直是外科医生在决定是否行LND时的主要顾虑之一。本荟萃分析结果显示，LND并未增加术后主要并发症（Clavien-Dindo≥III级）的发生风险。LND组与NLND组发生严重并发症的OR为0.97（95% CI: 0.68-1.38），且各研究间异质性极低（I²=0.00%）（图3）。这一结果有力地反驳了LND会显著增加围手术期风险的观点，表明在经验丰富的中心，针对cN0-iCCA患者行LND是安全可行的。

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图3. LND 对主要并发症的影响森林图

结论

综上所述，这项针对cN0-iCCA的系统综述和荟萃分析表明，淋巴结清扫在不增加术后严重并发症风险的前提下，可能为患者带来生存获益，特别是在基于高质量证据的分析中，这种生存优势更为显著。考虑到目前术前影像学检查在检测隐匿性淋巴结转移方面的局限性，以及LND在准确分期和指导辅助治疗中不可替代的作用，建议对行根治性切除的cN0-iCCA患者常规考虑行淋巴结清扫。当然，本研究也存在局限性，包括纳入研究均为回顾性设计、各研究对cN0的定义及手术范围存在差异等。特别是不同中心使用的术前影像学模态（CT vs MRI vs PET-CT）不统一，可能导致基线cN0人群的异质性。未来的研究应致力于开展大规模、前瞻性的随机对照试验，并统一LND的范围标准，以进一步确证其在改善cN0-iCCA患者长期预后中的地位。

参考文献

Sarkhampee P, Ouransatien W, Chansitthichok S, et al. Lymph node dissection in clinically node-negative intrahepatic cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2025;23:Article in Press. doi:10.1186/s12957-025-04116-2

审批编号：CN-174983

过期日期：2026-12-17

声明：本材料由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考

责任编辑：肿瘤资讯-Skye
排版编辑：肿瘤资讯-Sally