广州会场 吴一龙教授主持
合肥会场 潘跃银教授主持
苏州会场 陶敏教授主持
肺腺癌伴脑转移病例研讨
安徽省肿瘤医院王勇教授分享了一例肺腺癌伴脑转移的病例，及整体治疗策略与疾病状况。
患者基本信息：
女性，41岁
在右髋部疼痛6月、咳嗽1月
外院CT：右股骨上段成骨性病变。
本院2015-7-6胸部CT：左肺上叶舌段占位
ECT：多发骨代谢异常，头颅MRI：左额叶异常信号
诊断与治疗:
2015-7-6
检查
2015.7.8在全麻下行病灶穿刺术，病理示：（右股骨颈）转移性低分化癌；免疫组化示（2015-1641）：CK+,CK7+,EMA+,TTF1+,CD68+,CK20少许+，Syn-，Vim-，CD10-，Ki-67 +10%。免疫组化提示为低分化腺癌，建议临床查肺等部位
支气管刷片（C160065）：镜下见重度核异质细胞。
分子病理（A141294）
EGFR18、19、20、21外显子均为野生型
ALK 阴性
病史特征
年轻女性
无吸烟史
ECOGPS 1分
伴有脑转移（单个，＜2cm，无症状）
伴有多发骨转移
处理
诊断：低分化腺癌伴脑、骨转移。
评估：cT2N0M1 EGFR（-）ALK（-）
治疗：培美曲塞、顺铂、贝伐珠单抗治疗4周期后PR
胸部CT、头颅MRI（2015-11）： ，
继续予以培美曲塞+贝伐珠单抗维持治疗
小结：
41岁女性肺腺癌伴脑转移患者
培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗治疗4周期后PR，后行培美曲塞+贝伐珠单抗维持至今
PFS 14m，ECOGPS 0。仅发生2级中性粒细胞减少，1级痔疮，生活质量良好。
专家点评：
安徽省立医院潘跃银教授主持了该病例，并引导合肥、苏州和广州三地专家讨论并点评。
解放军105医院郝文胜教授：该患者经过BCP治疗后PFS达14月，治疗很成功，但仍有一些问题值得探讨。第一，初诊时行EGFR和ALK检测均为阴性，是否有必要行更多治疗靶点的检测，甚至全基因检测？第二，该患者经过贝伐珠单抗联合化疗后4个周期后，达到PR，是否需要继续延长诱导化疗周期，比如到6个周期，即维持治疗起始时间点的把握，是诱导4个周期还是6个周期？
南京军区总院印洁教授：回顾该病人的病史，野生型的病例PFS超过了一年，治疗成功，但同时我们知道一般这样的病人PFS在6个月左右，该患者是因为有疼痛就诊发现了骨转移灶活检后再全面检查发现肺部原发病灶，选择的是骨转移灶穿刺取材并做的相关检测，是否一定要取得肺原发灶穿刺结果？第二个问题，是对于脑转移的处理，这个病人病灶大于1公分，周围有水肿征象，我们在临床上会选择联合立体定向放疗，当然这个病人单纯内科治疗使用贝伐珠单抗，效果也很好。
广东省肺研所就三个问题进行互动回答：
1）此病例是否有必要使用原发灶进行基因检测？
2）是否有必要进行更广谱的驱动基因检测？
3）对于经过诱导化疗后，病灶达到PR仍在持续缩小的病例，是否有必要延长诱导化疗周期？
广东省人民医院周清教授：肺癌患者临床活检取材的原则是选择更容易取材的部位，对于这个病例建议取肺原发灶进行检测。这不仅仅是肿瘤异质性的问题，该患者选择骨转移灶穿刺，因骨转移会受脱钙的操作对基因造成非常明显的破坏，假阴性的可能性大，这个病例病灶在2.5公分左右，建议行肺部穿刺。除EGFR/ALK外，在组织标本足够的情况下，在广东省人民医院肺研所还常规做ROS1/C-MET检测，会有对应的临床实验适用，地方医院可能存在药物可及性问题。考虑到全程管理问题，建议一线用紫杉/卡铂/贝伐珠单抗，Pem放在二线使用。对于维持治疗的诱导化疗周期，4个还是6个应该根据病人的具体情况来决定。
吴一龙教授补充：这个病例首先确定是否真的“野生型”（泛阴性），根据这个病例的特点，年轻女性，治疗效果很好，建议再次选用肺原发病灶进行驱动基因检测。第二个问题，诱导化疗是否一定是4个周期？我们在临床上根据病人的情况，如果病人在第4个周期病灶达到PR，继续缩小，而建议继续化疗达到SD后，加用一个周期。对于驱动基因的检测，我们认为需要常规进行EGFR/ALK/ROS1的检测，c-met正在进行临床试验，暂时还没有临床数据（疗效）报道说明一定要进行检测。
苏州大学附属常州肿瘤医院凌扬教授：支持周清教授全程管理观点，一线A+CP，二线Pem。对于这个病例的一点建议，是在诊断表述方面，诊断中应该明确病理类型，如低分化腺癌，符合现在的诊断规范。此外该患者41岁、女性、脑+骨转移这几个特征来看基因突变的可能性非常高，建议进一步基因检测。另外，需要讨论，如果这个病例的原发灶病灶经治疗得到很好的控制，是否需要采用局部治疗来针对颅内转移灶进行治疗。
苏州大学附属常州肿瘤医院周彤教授：这是一个成功的治疗，PFS达到了14个月，超过了BEYOND的数据（9.2m）。可以关注这个病人进展后再次活检寻找可能的靶向治疗。考虑到这个病人EGFR阴性且颅内病灶是单发的，可以考虑立体定向放疗是否可行。
王勇医师向吴一龙教授提问：对于这个病例，如果再次活检，那么优选组织活检还是液体活检？
广东省人民医院吴一龙教授结合前几位专家点评阐述观点并总结：对于再次活检方法的选择，考虑到患者驱动基因异常可能包括突变或者融合，而液体活检在检测融合方面仍然存在问题，目前的证据不太支持液体活检作为治疗依据。第二个问题，应该在什么时候把局部治疗加上去，这个病例是N0的病人，这是预后较好的病例，应该给予更积极的局部治疗。今年的ASCO告诉我们经过有效全身治疗后获益的病例，积极的局部治疗可能扩大生存获益，这个病例可以考虑主动加上局部治疗而不是等待疾病进展。
EGFR突变病例研讨
苏州大学附属常州肿瘤医院李鹏教授分享了一例晚期NSCLC个体化治疗病例。
患者基本信息：
男性，60岁，既往吸烟史30年，>400支/年
2010-06咳嗽、胸痛一月就诊于当地医院行肺CT提示：左上肺癌伴肺内播散，纵隔及左锁骨上淋巴结转移。
2010-06我院左锁骨上淋巴结穿刺：转移性腺癌。诊断：左肺腺癌（cT2N3M1，Ⅳ期）
诊断与治疗:
病情诊断：左肺腺癌（cT2N3M1，Ⅳ期）
一线治疗：贝伐珠单抗联合培美曲塞/顺铂方案*4，治疗期间EGFR基因检测（患者急于治疗），结果：19外显子野生，21外显子突变。4周期后PR，贝伐珠单抗联合培美曲塞维持11个月后PD，一线PFS=14m。
二线治疗：口服埃克替尼1*tid联合贝伐珠单抗。疗效PR，疾病控制18个月后PD，二线PFS=18m。
三线治疗：三线行纳米紫杉醇+奈达铂治疗5月后PD，三线PFS=5m。
四线治疗：重新启用贝伐珠单抗+埃克替尼,且埃克替尼剂量根据病情变化逐步从1*tid增加至2*tid、3*tid，治疗15月后PD，四线PFS=15m。
五线治疗：AZD9291+贝伐珠单抗治疗至今，疗效PR，病情稳定持续至今，目前患者仍在随访中，五线PFS>21m。
专家点评：
安徽省立医院江丰收教授肯定了贝伐珠单抗在该患者治疗中取得的效果，并针对李鹏教授病例最后提出的一代TKI与三代TKI之间选择做出了详尽的阐述。
苏州大学附属第一医院陈凯教授：该患者全程治疗过程中药物暴露充分且获得很长的生存时间，无疑是成功案例。但治疗过程中提到稍增大，是否应该明确进展还是SD，是否有必要频繁更换方案？这个病例从贝伐珠单抗的治疗中获益很多。这个病例是存在EGFR突变的病例，在进展后，由于可选择的方案很少，我们不愿意放弃一代TKI的获益，是否可以采用TKI联合化疗的方法？
上海交通大学附属苏州九龙医院张凤春教授：这个病例带给我们一个值得思考的问题，贝伐珠单抗是大分子的药物，无法透过血脑屏障，如何发挥对脑转移病灶的控制作用？该患者在靶向药物治疗过程中加入局部治疗，如肺部病灶稳定的时候是否可以考虑立体定向放射治疗（SRT）以期获得更长的生存时间。
陶敏教授总结分两地会场的问题：
TKI增加剂量是否可以给患者带来获益？增加多少剂量是合适的？
TKI联合脑部放疗，是否能提高疗效？
TKI联合方案有哪些选择？
贝伐珠单抗对于BM治疗有效，从机制上是如何发挥作用的？
广东省人民医院涂海燕教授：这是一个存活期很长的病例，该病例汇报中多次用到稍增大，建议描述应该遵循RECIST标准明确是PD还是SD；该病例是临床实践而非临床试验，应遵循指南选择治疗方案；对于脑转移如果是TKI治疗后按照杨衿记教授曾经发表的文献可分为局部进展、缓慢进展和全面进展，根据不同的情况选择不同的治疗方案。对于临床实践，不建议用增加TKI药物剂量的方法进行治疗。
广东省人民医院吴一龙教授作出点评及总结：首先该患者，6年的生存时间，说明治疗是成功的。之后治疗中埃克替尼剂量随病情从1*tid，逐步调整至2*tid、3*tid说明埃克替尼的临床准确剂量待商榷，埃克替尼的药代动力学非常像厄洛替尼，而临床试验对照剂量的确定却选择了更像吉非替尼的剂量，纵观埃克替尼所有研究的PFS均低于10m，劣于其他两个TKI药物11-13mPFS，需要重新去探索埃克替尼的真正的最佳治疗剂量，在确定了治疗剂量后，使用提高剂量的方法来进行治疗并不是合理的选择。 关于脑转移的治疗，今天我们在临床上越来越多的将WBRT往后面挪，因为病人只有一次机会接受WBRT，越来越多的证据说明，过早的应用WBRT并没有带来生存的获益，但是带来了认知功能障碍。这个病例还需要考虑疾病本身的生物学行为，这个是一个进展相对缓慢的病例，单药TKI的控制是更恰当的选择。需要警惕在临床上的“试错”治疗的思维，比如这个病例考虑“试用”PD-1/PD-L1，应该考虑到对耐药机制进行进一步分析，除T790m外，是否有C-met和HER2通路的改变，采用更精准的治疗，而不是试错。对于贝伐珠单抗治疗脑转移的问题，它的作用机制是改善肿瘤微环境，而不是直接透过血脑屏障，所以治疗BM仍然有效。
苏公网安备32059002004080号
