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CSCO-GPS 案理说：NSCLC精品案例系列一

2016年09月22日

来源：肿瘤资讯

周彩存教授：晚期NSCLC抗血管生成治疗--无驱动基因NSCLC一线治疗新标准

随着驱动基因的发现，靶向治疗为晚期NSCLC的治疗带来了惊人的疗效飞跃，携带有特定驱动基因异常的患者能够从靶向治疗中获得9-10个月的无疾病进展生存时间，和超过2年的总生存期。但在无明确驱动基因的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方面，单纯化疗的效果达到瓶颈（ORR 20~30%，中位OS 8~10个月）。那么，抗血管生成治疗在晚期肺癌治疗中又占据着怎样的地位呢？

晚期NSCLC一线治疗

抗血管生成一线治疗的证据稳固，贝伐珠单抗联合化疗是一线非鳞NSCLC的新标准。美国E4599研究证实贝伐珠单抗一线联合卡铂/紫杉醇显著延长PFS、OS，提高ORR。BEYOND研究验证了贝伐珠单抗在中国人群的疗效。对比东西方的数据，贝伐珠单抗联合一线化疗显著改善PFS达到9.2月，显著提高ORR达54%，PFS/OS/ORR的亚裔数据更突出。根据贝伐珠单抗治疗晚期非鳞NSCLC中国一线数据汇总，东亚人群在抗血管治疗中获益更大。

来自欧洲的SAKK 19/09 研究，提示对于EGFR野生型未经治疗的NSCLC，贝伐珠单抗联合培美曲塞，同样能够显著提高ORR达到62%，这是一个令人惊喜的数据，要知道，在突变阳性的患者接受一线TKI治疗的ORR也只有70%左右。

对于无驱动基因NSCLC一线治疗，含有贝伐珠单抗的方案，应该成为新的标准。

维持治疗及后线治疗

ECOG4599的landmark分析已经告诉我们，接受一线含有贝伐珠单抗治疗后未进展的患者，能够从继续的贝伐珠单抗单药治疗中获得额外的临床获益，而维持治疗能够给患者带来更长的生存获益。一系列研究的汇总分析表明，一线化疗方案与贝伐珠单抗的联合，由于疾病控制率的有效提高，能够让更多的患者有机会进入到维持治疗阶段，从而延长生存获益。

而中国的真实世界实践中，统计数据告诉我们，在经过3个周期治疗后，顺利进入到患者援助项目的患者，中位PFS达到9.6个月。

无驱动基因NSCLC病例研讨

山东省肿瘤医院的管燕教授首先分享了一例无驱动基因的肺腺癌病例，及整体治疗策略与相应疾病情况（图1）。需特别指出的是：在二线多西他赛维持治疗4周期PD后，考虑患者可能为罕见突变患者，口服厄洛替尼2个月后PD。此时痰细胞中检测结果倾向小细胞肺癌。遂采用依托伯苷+铂类治疗，疗效PR，目前患者仍在随访中。

患者基本信息：

患者,女，58岁，无吸烟史，PS评分1分

2013-10-9CT示：左肺上叶占位并胸膜结节、左肺门、纵膈淋巴结肿大、双肺结节影，左侧少量胸腔积液

2013-10-16胸膜结节切检术后病理“中分化腺癌”

EGFR18-21外显子无突变、ALK融合基因阴性

颅脑MR、ECT未见异常

诊断

左肺腺癌（cT2N2M1， Ⅳ期）

纵隔淋巴结转移

胸膜转移

诊断与治疗

图1

山东省肿瘤医院王哲海教授、郭其森教授做出如下点评

1、在患者一线使用贝伐珠单抗+培美曲塞/顺铂并采用双药维持无疑是目前对患者总生存贡献最大的部分。

2、在二线进展后，患者可能是由于原发耐药而使用厄洛替尼无效。也有可能当时已经转成了小细胞肺癌。以上两种情况均有可能。这提示我们在今后患者进展后，尽量进行二次检测，活检不接受时，也可以用液体检测来作为参考，从而更好的指导下一步治疗策略。

EGFR低丰度突变、脑转移病例研讨

河南省肿瘤医院的王启鸣教授、何振医师接下来分享了一例EGFR低丰度突变、脑转移肺腺癌病例，及整体治疗策略与相应疾病情况（图2）。需特别指出的是：在一线治疗采用培美曲赛+卡铂，EGFR-TKI维持治疗进展后，二线治疗采用EGFR-TKI+贝伐珠单抗治疗8周期，患者病情仍稳定至今。

患者基本信息：

就诊时间：2015年3月12日，性别：男，年龄：57岁

ECOG评分：1分

主诉：咳痰、胸闷、乏力3月

现病史：无咯血、头疼、头晕、恶心、呕吐、肢体活动不利，无脑膜刺激征

吸烟状态：吸烟30余年（40支/天） /不酗酒

诊断：原发性右肺腺癌肺内、脑、锁骨上淋巴结多发转移（TxN3M1）IV期；EGFR21外显子低丰度突变/ALK融合蛋白阴性；无症状脑转移

诊断与治疗

图2

河南省肿瘤医院的王启鸣教授作出如下点评

1、抗血管治疗联合TKI治疗EGFR突变的脑转移患者确实能带来更好的疗效。

2、对EGFR低丰度突变的患者，TKI治疗本身预后较差，联合抗血管治疗往往能带来更好的疗效。