疫情之下，很多肿瘤患者无法按时到医院就诊，这对于需要治疗、免疫力低下的肿瘤患者，尤其是肺癌患者，更是雪上加霜。鉴于当前疫情之下医患面临的诊疗难题，【肿瘤资讯】特邀全国顶级肺癌专家针对肺癌诊疗中常见的问题进行了“共抗疫情 吉刻关爱”系列访谈。第二期访谈邀请到江苏省肿瘤医院史美祺教授为广大肺癌患者答疑解惑。
江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科肺癌亚专业
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO)非小细胞肺癌专家委员会委员 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员 泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会副主席
江苏省研究型医院学会肺结节与肺癌MDT委员会副主任委员 江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员 江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会 肺癌学组成员 江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组成员
南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员
东西部肺癌协作组织（E-WEST LC）科学委员 国际肺癌协会会员，ASCO会员
案例1：
晚期肺腺癌接受阿法替尼联合贝伐珠单抗治疗，病情稳定。此时能否接受介入治疗，疗效如何？
史美祺教授：患者为EGFR突变阳性晚期肺腺癌，接受靶向治疗后，病情稳定。对于EGFR突变型晚期肺腺癌，各大指南推荐的方案为EGFR TKI靶向治疗，包括第一代药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，第二代药物阿法替尼、达可替尼，以及第三代药物奥希替尼。对于驱动基因阴性的患者，可以选择化疗、化疗联合抗血管生成治疗、免疫单药或免疫联合化疗等方案。上述这例患者的治疗符合指南推荐。
目前，肺癌的治疗手段包括化疗、放疗、手术、靶向治疗和免疫治疗五大支柱性手段。早期肺癌的治疗目标是治愈，中期肺癌是尽可能的让更多病人得到治愈，晚期肺癌不可治愈，我们需要通过多种治疗手段尽可能延长患者生命，解除痛苦。介入治疗，如射频消融、粒子植入，以及中医中药治疗，在肺癌的治疗过程中属于配角地位，刚刚提及的五大支柱性治疗才是主角。在标准治疗的基础上，如果病情需要，可以考虑采用中医中药或介入等补充治疗。狭义理解的介入是通过血管，将导管输送到靠近肿瘤的部位，进行栓塞注药，或植入粒子，或进行物理疗法。介入治疗属于局部治疗，晚期肺腺癌的治疗，需要以全身治疗为主，局部治疗为辅。对于一些在全身治疗情况下，疗效特别好，肿瘤又靠近周边的患者，可以考虑接受局部的射频消融或粒子植入。在进行治疗决策时，我们需要权衡利弊，评估获益和风险。
案例2：
60岁男性，2018年6月确诊肺鳞癌，合并孤立左腿骨转移，接受肺部原发灶切除和腿部膝关节置换。2019年6月新发髋骨转移，伴疼痛，根治性放疗后效果不佳，后行四周期帕博利珠单抗联合化疗治疗，然而疼痛症状无缓解。2020年1月接受一个疗程长春瑞滨口服化疗，但骨转移病灶疼痛仍无缓解。如何缓解骨转移疼痛？免疫治疗是否继续？
史美祺教授：患者的情况主要是晚期肺鳞癌，合并骨转移，局部放疗和全身治疗后，疼痛难以缓解。不同于肺腺癌可以接受靶向治疗，晚期肺鳞癌，通常很少合并驱动基因突变，在既往没有免疫治疗的时代，主要采用化疗来延长生命，减轻痛苦。
近年来，免疫联合化疗在晚期肺鳞癌中取得一定治疗效果。这例患者已经接受了化疗联合帕博利珠单抗治疗，然而疼痛缓解不明显。此外，局部已经接受过放疗，再放疗的机会较少。按照指南而言，患者一线接受免疫联合化疗失败，同时二线接受了口服长春瑞滨治疗，效果不明显，相当于二线治疗失败。
接下来的治疗建议如下：第一，可以考虑再请放疗科专家咨询，评估是否可以再次放疗，以缓解疼痛；第二，仍然需要全身治疗，三线治疗可以考虑使用安罗替尼，安罗替尼目前在国内获批了晚期非小细胞肺癌的三线及以上治疗适应证，当然，也可以考虑安罗替尼联合帕博利珠单抗。此外，对于肺鳞癌，国内还批准了阿法替尼，研究提示，部分肺鳞癌患者二线接受阿法替尼有一定疗效，这例患者可以考虑接受基因检测，2018年的手术标本仍然可以采用。第三，使用抗骨转移药物，如唑来磷酸，同时使用三级止痛药，如奥司康定等。如果疼痛无法忍受，还可以接受神经阻刺、镇痛泵等手段进行疼痛缓解。
案例3：
65岁女性，接受奥希替尼治疗8个月，近期脑磁共振检查发现眼球后方占位。患者同时合并胳膊疼痛，服用艾瑞昔布，每月接受唑来膦酸治疗。目前是否出现奥希替尼治疗耐药？
史美祺教授：患者脑核磁共振发现亚急性腔梗，以及眼球后方占位，由于没有提供既往脑MRI报告进行对比，无法评估是否为新发转移。建议结合治疗基线或治疗过程中报告，进行动态对比。如果新发脑转移，属于奥希替尼治疗后局部进展，可以继续接受奥希替尼治疗，同时行脑局部治疗。此外，患者在服药过程中出现疼痛、呕吐，需要考虑是否合并脑膜转移。要确诊脑膜转移，需要接受脑MRI和脑脊液检查。
近期新发胳膊疼痛，需要评估是否合并骨转移。在FLAURA研究中，奥希替尼耐药的患者，近50%的患者后续接受传统化疗。这例患者如属于全身进展，可以结合PS评分，评估是否可以耐受化疗联合抗血管生成治疗。此外，脑转移病灶需要对症处理。最后，建议可以再次接受基因检测，明确耐药机制。
案例4：
54岁肺腺癌患者，2016年11月接受右肺中叶切除术，EGFR exon19缺失突变，未服靶向药，术后紫杉醇加洛铂四个疗程化疗，按时复查，一切正常。2018年11月右肺残叶多发结节，最大3mm。2019年10月复查发现右肺上叶26mm椭圆形结节，考虑复发。手术切除后病理示肺腺癌，术后依托泊苷加洛铂化疗2次，头、腹部和骨扫描检查均正常。计划2月12日进行第三次化疗，因疫情无法入院，化疗延迟多久无影响？依托泊苷用于NSCLC效果如何？
史美祺教授：患者2016年手术，术后分期不明，紫杉醇加洛铂不是常用的辅助化疗方案。2018年出现3mm结节，2019年病灶增大。从术后病理而言，很难判断是双原发还是复发，这两种情况的预后完全不同。建议将两次手术标本进行免疫组化和基因检测，以评估患者是原发还是复发。
若患者为第二原发癌，从病理而言，属于ⅠA期患者，术后无需进行化疗。术后采用EP方案化疗，这个方面目前主要推荐用于小细胞肺癌。NSCLC主要采用第三代化疗药物联合铂类，包括吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、培美曲塞和多西他赛。洛铂的适应证也是小细胞肺癌，NSCLC没有证据显示其较顺铂或卡铂更好。
如果患者为复发转移，则属于晚期患者，考虑到患者合并突变，需要接受靶向治疗。疫情期间无法入院，可否推迟治疗？如果属于第二原发癌，分期早，无需辅助化疗；若属于晚期，目前而言，根据患者情况，延迟治疗可能影响不大。
案例5：
2018年2月确诊左肺鳞癌，ⅢA期，肺功能差未进行手术，后接受TP、DP以及GP方案化疗后进展。在未合并基因突变情况下接受阿法替尼治疗，效果欠佳。目前是否可以考虑接受国产PD-1单抗治疗？是否可以考虑阿法替尼联合免疫治疗？
史美祺教授：患者首诊为Ⅲ期肺鳞癌，不可手术，依据指南应该接受同步或序贯放化疗，后续还可以考虑度伐利尤单抗免疫治疗进行维持。这例患者接受了多个化疗方案治疗，始终未接受放疗。国产PD-1单抗目前仅有初步研究数据，尚未在国内获批相关适应证。严格按照指南规范而言，不太推荐超适应证用药。如果患者考虑到经济原因，用不起进口药，可以酌情考虑使用。
阿法替尼目前在国内获批的适应证是EGFR突变阳性非小细胞肺癌的一线治疗或晚期肺鳞癌二线治疗。在没有免疫治疗的时代，鳞癌的主要治疗方案是化疗。在这个时代背景下，有时候会考虑给部分肺鳞癌患者使用阿法替尼。考虑到患者目前仍然属于Ⅲ期肺癌，在多个化疗方案无效后，可以考虑局部放疗，同时联合免疫治疗。
案例6：
73岁男性，晚期肺鳞癌，自2019年1月开始一直接受化疗、安罗替尼治疗。目前食欲差，抵抗力差，乏力，接下来如何治疗？
史美祺教授：患者出现食欲差、抵抗力差和乏力的原因主要有两个：第一，不同的化疗，以及不同方案换用引发的毒副作用；第二，肿瘤未得到控制，体质越来越差。结合患者既往已经使用过多种化疗方案、安罗替尼管等治疗，目前唯一未使用的方案为免疫治疗。结合患者目前的状态，一方面需要快速调理身体，同时后续治疗也要尽快跟上。目前，中国已经获批纳武利尤单抗用于一线化疗失败的晚期NSCLC患者，因此可以考虑接受纳武利尤单抗单药治疗。总体而言，免疫治疗的毒副作用较化疗轻，免疫相关不良反应的发生率较低。
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排版编辑：Joanna
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