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朱正飞教授：从局部控制到全身获益，探讨肺癌骨转移精准联合治疗与全程管理新路径

11月27日

整理：肿瘤资讯

来源：CCMTV

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肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，骨骼是其最常见的远处转移部位。传统观点常将骨转移视为局部问题，主要关注其引发的骨相关事件（SREs）。然而，近年来越来越多的证据表明，骨转移不仅是局部问题，更是全身问题。更值得警惕的是，无症状骨转移常干扰全身抗肿瘤治疗效果，成为影响患者预后的隐性威胁。在此背景下，骨转移的诊疗理念正经历关键转型，从单纯控制疼痛、预防骨折等局部症状，升级为兼顾全身疾病管理与局部精准干预的整合策略。本期访谈，特邀复旦大学附属肿瘤医院朱正飞教授，就骨转移的全身影响、放疗在骨转移中的应用、多学科协作模式等临床热点问题分享了宝贵见解，为优化肺癌骨转移全程管理提供了重要参考。

近年来，放疗联合靶向治疗/免疫治疗等联合方案成为了NSCLC的探索热点。作为放疗领域的专家，您如何看待放疗在联合治疗中的应用？

朱正飞教授

从临床实践来看，放疗在联合治疗中的应用可分为被动性联合与主动性联合两大类。

被动联合多应用在晚期患者出现如症状性骨转移或脑转移等必须局部干预的情况下。此时，放疗作为缓解局部症状的有效手段，与全身药物治疗共同构成治疗基础，属于“雪中送炭”式的必要组合。这类联合的目标明确，即通过放疗快速控制局部病灶，改善患者症状，同时依靠全身药物控制疾病进展。

而在主动联合中，放疗更多扮演“锦上添花”的角色。其核心理念在于结合全身治疗的广泛作用与局部放疗的精准控制，实现协同效应，从而提升整体疗效。目前这一策略在以下几类患者中具有重要应用价值：一是基线寡转移患者，即在初诊时转移灶数量有限；二是经药物治疗后达到平台期、残留少量病灶的寡残留状态，此类残留病灶往往对当前药物敏感性较低，是潜在复发来源；三是在系统治疗期间出现寡进展的患者，即多数病灶控制良好、仅个别病灶进展，在此类情况下，对进展或残留病灶进行局部放疗，可延长现有药物治疗的获益时间，推迟换用后线治疗方案的需要，有望进一步延长患者总生存期。

进入免疫治疗时代后，放疗在调节肿瘤免疫微环境方面的潜力也为联合治疗提供了新的理论依据。研究表明，放疗可引起肿瘤局部PD-L1表达上调、肿瘤浸润淋巴细胞增多等免疫相关改变，这些效应可能与免疫治疗产生协同，增强抗肿瘤免疫应答。然而，放疗与免疫治疗联合仍存在诸多待明确的问题，如最佳放疗剂量、照射靶病灶的选择、治疗时序、间隔时间等，均需通过进一步临床与转化研究加以探索。

骨转移是肺癌常见转移，越来越多证据表明肺癌骨转移不仅是局部问题更是全身问题，骨转移对患者原发灶治疗同样影响巨大。结合您团队的临床经验与研究成果，请您谈谈放疗对骨转移的价值与瓶颈？

朱正飞教授

骨转移并非局部病变，而是全身性疾病的表现，当肿瘤原发病灶细胞脱落进入血液循环并定植于骨骼时，即形成转移病灶。

在这一背景下，放射治疗作为传统的局部治疗手段，在骨转移管理中具有明确价值。第一，疼痛性骨转移，当病灶引发显著疼痛、导致患者生活质量下降或影响全身治疗实施时，需行放疗以缓解症状；第二，承重骨转移，如脊柱或下肢长骨等部位，因肿瘤侵蚀导致骨质结构破坏，易引发病理性骨折（如椎体压缩性骨折或长骨断裂），放疗可迅速控制局部病灶，降低骨折风险；第三，关键部位骨转移，例如颈椎病灶若控制不佳，可能压迫颈髓导致高位截瘫甚至危及生命，对此类病灶应早期干预。除上述传统适应症外，结合当前全身治疗与放疗联合应用的临床发展，以下情况亦应考虑放疗介入：持续进展的骨转移灶、伴有软组织肿块的病灶，以及具有明确溶骨性破坏的病灶。放射治疗在这些场景中有助于强化局部控制，并与全身治疗形成协同，进一步提升疾病管理效果。

随着对骨转移局部免疫微环境认识的逐步深入，研究发现放射治疗不仅可作用于局部病灶，还可能通过调节骨免疫微环境，增强与全身系统性治疗（如免疫治疗）的协同效应。然而，目前针对骨转移灶放射治疗与免疫治疗联合应用的前瞻性临床研究仍较为有限，回顾性分析虽提示一定积极信号，尚需更高级别证据进一步验证。

在临床实践中，放射治疗的实施需综合考虑转移灶的选择、剂量设定与照射范围。传统上，为覆盖可能沿骨髓腔蔓延的亚临床病灶，常采用较大照射野。此外，脊髓作为剂量限制器官，其放射耐受性较低，尤其在椎体转移灶治疗中，若医疗机构缺乏精准放疗技术，可能为完全覆盖病灶而扩大照射范围，将整个骨结构纳入照射野。然而，这种策略不仅可能损伤分布于正常骨组织中的免疫细胞，影响与免疫治疗的协同疗效，也会增加不必要的正常组织照射。

因此，在当前技术条件下，对部分选择的骨转移灶，推荐采用立体定向放射治疗技术，在精准覆盖病灶并适度外放的前提下，最大限度保护正常骨组织及其中存留的免疫微环境，从而在实现局部控制的同时，为联合全身治疗创造更有利条件。

您认为在肺癌骨转移患者的全程管理中，除了与原发灶治疗方案协同，放疗与其他治疗手段（如骨保护治疗等）的关系应该是怎样的？骨转移治疗的多学科协作如何为患者制定“量身定制”最佳治疗方案？

朱正飞教授

骨转移本质上属于全身性疾病，其诊疗需依托多学科诊疗（MDT）模式，整合局部治疗与全身系统治疗手段。在局部治疗方面，除放射治疗外，近年来经皮骨水泥成形术等骨微创介入技术已成为重要补充，这类技术通常需骨科、介入科等科室协同实施，通过骨水泥填充等方式改善骨结构稳定性、缓解疼痛。而治疗方案的制定需以多学科团队为基础，具备丰富临床经验的MDT团队，若对骨转移治疗开展过回顾性分析或前瞻性研究，将更能精准把握治疗策略。

在骨转移的全身治疗中，放射治疗与骨保护治疗的联合不仅不冲突，反而是协同增效的重要策略。放射治疗通过直接杀伤肿瘤细胞，减轻局部肿瘤负荷，同时可解除肿瘤对成骨细胞的抑制作用，为骨修复创造条件。而骨保护治疗的核心机制，是通过有效抑制破骨细胞的异常活性，同时促进成骨细胞功能，从而重塑骨代谢平衡。因此，在放射治疗控制局部肿瘤的基础上，联合骨保护治疗可显著加速骨质修复，为患者带来结构性与功能性的双重获益。

在药物选择上，目前临床应用主要有两类产品：骨靶向药地舒单抗与传统双膦酸盐类药物。相较于需静脉输注的双膦酸盐，地舒单抗具有三方面显著优势：其一，给药方式更便捷，通过皮下注射即可完成，提升患者治疗依从性；其二，安全性特征更优，临床研究显示其下颌骨坏死发生率显著低于双膦酸盐类药物；其三，潜在抗肿瘤效应值得关注。肿瘤侵袭与机体修复过程中，存在复杂的机制交互作用。朱波教授团队发表于《Cancer Cell》的研究通过单细胞测序技术发现，在骨转移微环境中，RANK/RANKL通路与特定肿瘤细胞亚群的存在及功能具有相关性，提示地舒单抗一类药物在部分程度上可能具有抑制肿瘤的生长的作用，相关作用机制仍在深入探索中。

在骨转移联合治疗领域，未来亟需开展更多基于大样本的临床探索与前瞻性随机对照研究，设计严谨的分组对照研究，通过科学的随机化分组，系统评估不同治疗组合对患者总生存期的影响，最终以高质量临床证据与量化数据，为优化联合治疗策略提供循证支持。

总结

肺癌骨转移治疗已从局部症状管理进入以全身控制为核心、局部干预为支撑的精准时代。放疗在缓解症状、稳定骨结构及调节免疫微环境方面具有多维价值；而骨靶向药地舒单抗，不仅能修复骨损伤，更展现出协同抗肿瘤潜力。多学科协作是实现“局部控制”与“全身获益”平衡的核心框架，随着对骨转移微环境与全身治疗交互机制的深入探索，多元联合策略将推动诊疗范式革新。展望未来，唯有以循证医学为基石，推动基础研究向临床转化，方能构建更精准的骨转移全程管理体系，为肺癌患者实现生存质量与生存期的双重突破。

朱正飞教授

教授，博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心副主任，主任医师
复旦大学胸部肿瘤研究所副所长
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤放射治疗分会青委
中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专委会委员
上海市医师协会肿瘤放射科医师分会副会长
中国医药教育学会肿瘤放疗专委会副主任委员
中国初级卫生保健基金会肺部肿瘤慢性病专委会副主任委员
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
入选上海市浦江人才计划，上海市卫健委“医苑新星”杰出青年医学人才计划
获上海市抗癌科技奖一等奖（第一完成人）
MD. Anderson肿瘤中心访问学者

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia