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十邑论坛第318期｜以免疫相关性脑炎为例，探讨免疫治疗中罕见且严重神经毒性的识别与管理

10月28日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周三推出，带您用中文听原汁原味的2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）研究。本期由福建省肿瘤医院的尹一教授进行分享，内容源自ASCO会议上关于免疫治疗中罕见且严重毒性的病例讨论，本篇聚焦于其中关于免疫相关性脑炎（irEncephalitis）的诊断与管理部分。

尹一解读

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尹一

副主任医师

福建省肿瘤医院内科副主任医师
中国抗癌协会肿瘤标志青委会委员
福建省卫生基层协会基层肿瘤精准诊疗专委会常务委员
福建省抗癌协会癌痛专业委员会秘书
秘书海峡医药卫生协会胆道疾病专委会委员

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病例呈现：警惕免疫治疗后的神经系统症状

一例55岁女性患者，有复发性黑色素瘤伴脑转移病史，曾接受放疗。后因复发接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗免疫联合治疗，次日出现发热、寒战、肌痛、恶心呕吐。两周内病情进展，出现短时记忆丧失、体位性低血压及凝视发作，精神状态波动，动作迟缓，反射亢进。

鉴别诊断：脑炎 VS 脑膜炎，免疫相关 VS 其他病因

面对此类症状，最可能的诊断包括单纯疱疹病毒性脑炎、软脑膜癌病、免疫相关性脑膜炎和免疫相关性脑炎。鉴别诊断关键在于区分脑膜炎（脑膜炎症）和脑炎（脑实质炎症）。两者都可表现为发热、头痛、恶心呕吐和嗜睡，但脑炎因累及脑实质，常伴有新发癫痫、认知障碍、精神症状、肌无力、异常运动等中枢神经系统定位体征。脑膜炎则可能因颅内压升高出现视力下降、复视（外展神经麻痹）、搏动性耳鸣等症状。

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最重要的一点是，不能仅根据症状出现的时间就判断为免疫相关事件，必须首先排除可治疗且需要不同治疗方法的疾病。需警惕单纯疱疹病毒性脑炎，其可在任何年龄段发病，包括使用免疫治疗的患者，因此需要进行评估，并经验性使用阿昔洛韦直至排除。此外，还需考虑其他感染，如隐球菌脑膜炎以及软脑膜癌病。

免疫相关性脑炎：罕见但严重

神经系统免疫相关不良事件（irAEs）相对罕见，发生率为1%～10%，多年来稳定在3%～4%。但它们占致命性和严重性irAEs的15%，因此神经科医生的参与至关重要。免疫相关性脑炎本身发生率不足1%，但病情重，关注度高，且更常见于接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者。

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确诊标准包括相关症状体征、排除其他病因（感染、肿瘤、放疗坏死）、免疫检查点抑制剂（ICI）暴露史（症状可在治疗后长达12个月出现，但多在6个月内）以及对停用ICI和免疫调节治疗的反应（病情稳定或改善）。脑活检是金标准但非首选。

诊断评估：MRI、EEG与脑脊液检查

推荐的诊断程序包括脑部MRI、脑电图（EEG）和腰椎穿刺。

● 脑脊液（CSF）检查：是最常见的异常发现。85%的患者出现细胞数增多（以淋巴细胞为主），蛋白水平也可能升高。

● 脑电图（EEG）：77%的患者异常，但表现多样，可从非特异性慢波到明确的癫痫发作甚至癫痫持续状态。

● 脑部MRI：首次检查仅65%的患者显示异常。典型表现为边缘性脑炎常见的单侧或双侧内侧颞叶T2/FLAIR高信号，随时间可能演变为萎缩；也可能出现类似脱髓鞘的隐匿病灶。

● 抗体检测：检测神经元自身抗体很重要，且必须同时检测血清和脑脊液，因部分抗体在脑脊液中检出率更高（如抗NMDA受体抗体）。约50%的患者可能血清学阳性。抗体检测对预后有提示意义。

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该病例患者的CSF呈轻度淋巴细胞增多（8个细胞），血清和CSF均存在寡克隆带。MRI仅显示既往放疗区域的脑软化。EEG最初为间歇性双侧慢波，后发现亚临床左侧颞叶癫痫发作。CSF检测最终证实存在抗NMDA受体抗体。

治疗策略：分级管理与免疫抑制

治疗方案需根据免疫相关性脑炎的严重程度（参照CTCAE分级）制定：

● 1级（轻度）：暂停ICI，考虑经验性使用阿昔洛韦（待CSF PCR结果）。

● 2级（中度）：暂停ICI，请神经科会诊，经验性使用阿昔洛韦，考虑静脉甲泼尼龙（IVMP）1-2 mg/kg/天，后续口服激素减量。

● 3~4级（重度/危及生命）：入院治疗，暂停ICI，经验性使用阿昔洛韦。若病情进展或严重，在排除感染后，立即给予大剂量IVMP（如1g/天，连用3～5天）联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG，2g/kg，分5天）或血浆置换。后续口服泼尼松缓慢减量（超过4~5周）。若血清学阳性或对一线治疗反应有限/无改善，考虑使用利妥昔单抗。

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该病例患者病情进展至3~4级，在排除感染后迅速启动了IVMP和IVIG治疗。由于效果有限且抗体检测阳性，后续加用了利妥昔单抗。

病例结局与预后考量

该病例患者经治疗后神经功能在4周内逐渐改善，6个月时认知功能恢复正常。8个月时出现局部黑色素瘤复发并行放疗。3年后出现新的脑转移，转入临终关怀后去世。总体而言，该患者在经历一次免疫相关性脑炎后生存了3年，并在此期间获得了有意义的生活质量。

文献报道，一线治疗约69%的免疫相关性脑炎患者可改善，二线治疗改善率为50%。预后与抗体类型相关：针对细胞内抗原（副肿瘤性）的抗体阳性者预后较差（71%预后不良），而针对细胞表面抗原的抗体阳性者预后良好（100%）。血清学阴性者预后也较好（89%改善）。复发率约12%，多发生在口服激素减量期间。重新使用ICI的病例非常少。

总结要点

心肌炎和神经毒性是死亡风险最高的irAEs类型。严重的心肌炎和脑炎应使用免疫抑制剂治疗，具体方案需肿瘤科医生与专科医生共同商议。早期、准确地诊断是优化治疗结局的关键。

责任编辑：Jelly
排版编辑：xiaodong