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十邑论坛第289期 | ASCO GI 2025结直肠神经内分泌肿瘤诊疗进展深度解读

04月08日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的2025年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）研究。本期十邑论坛特别邀请丹娜法伯癌症研究所的Jennifer A. Chan教授，带来她在2025年ASCO GI大会上关于关于结直肠神经内分泌肿瘤（CR-NET）的最新进展。【肿瘤资讯】特邀泉州市第一医院洪燕妮教授进行相关研究解读。

洪燕妮解读

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洪燕妮

副主任医师

泉州市第一医院肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专委会委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员
泉州市抗癌协会免疫治疗专业委员会委员

结直肠神经内分泌肿瘤（CR-NETs）虽属罕见，但近年全球发病率持续上升，这主要归因于结肠镜的广泛应用提高了早期、无症状病灶的检出率。SEER数据库分析表明，此增长主要由直肠NET（Rectal NET）发病数显著增高；相比之下，结肠NET（Colon NET）发病率变化平缓，仍维持在较低水平，较为罕见（图1）。

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图1.结肠、直肠NET流行病学

CR-NETs的发病率在全球范围内显示出显著的地域性差异，亚洲地区的发生率高于北美及欧洲，此趋势在晚期病例中尤为突出；相应地，北美和欧洲的临床报告则以原发于小肠的NETs更为普遍。在临床特征方面，许多直肠NETs系结肠镜检查中的偶然发现，通常表现为无症状、直径小于10mm的小体积病灶，较少引发明显症状，而出血、排便习惯改变或疼痛等可能随肿瘤增大而出现。结肠NETs同属罕见肿瘤，历史上基于部分登记数据曾被认为生物学侵袭性较强，但这可能源于纳入了预后不良的低分化或混合性神经内分泌/非神经内分泌肿瘤（MiNEN）病例。然而，近期研究提示，相当一部分结肠NETs，尤其是起源于盲肠者，其临床行为及治疗反应与回肠NETs高度相似。一个关键的共同点在于，绝大多数结肠及直肠NETs为非功能性（非分泌性），一般不伴随典型的类癌综合征。

局部病灶的诊断与风险评估

对于局部CR-NETs的诊疗，内镜检查时的准确识别对于避免不完全切除至关重要。这些肿瘤在内镜下通常表现为具有特定形态学特征的黄色黏膜下病变，其表面可略显不规则或呈环形，若伴有中央凹陷则可能预示区域淋巴结受累，故精确的内镜评估是指导后续活检与切除策略选择的先决条件。

肿瘤的扩散风险评估是核心环节，主要依据其大小、浸润深度及组织学分级。尺寸与转移风险密切相关：直径小于10mm时风险极低，10至20mm时升至10%~15%，而大于20mm时则可能骤增至60%~70%以上。除肿瘤大小外，深层组织浸润、淋巴血管侵犯（LVI）以及较高的肿瘤分级（G2/G3）均是预后不良的标志。基于这些风险因素，对于直径超过10mm（部分指南建议界限为>5mm）的肿瘤及所有G2/G3级肿瘤，推荐进行术前局部区域分期，常用手段包括超声内镜（EUS）或盆腔磁共振成像（MRI），旨在精确测定肿瘤大小、判断浸润深度并评估区域淋巴结状态，从而为制定后续治疗决策提供关键依据。

局部病灶的治疗策略

在局部NETs的治疗中，常规的息肉圈套切除术常被证实是不充分的。鉴于这些病变多位于黏膜下层，采用标准息肉切除技术易导致术后肿瘤残留（R1切除）风险较高。因此，术前或术中对NETs的准确识别对于选择恰当的治疗至关重要。

对于直径小于10mm限于黏膜层或黏膜下层的低风险直肠NETs，可采用先进的内镜切除技术进行治疗。这些技术包括内镜下黏膜切除术（EMR），常需结合吸引帽或套扎等辅助手段，或采用内镜黏膜下剥离术（ESD），目的是实现肿瘤的完整切除（R0切除）。

对于大小介于10~20mm、但评估仍局限于黏膜层或黏膜下层的直肠NETs，其最佳处理方式存在一定争议，需要进行多学科团队（MDT）评估以制定个体化治疗策略。可能的治疗选择包括经肛门内镜显微手术（TEM）或先进的内镜切除术（特别是ESD）。后者尤其适用于不伴有其他高风险特征（如G1分化、无LVI）的病例。

对于直径大于20mm大肿瘤，或术前评估已证实存在区域淋巴结受累的直肠NETs，通常需要进行根治性外科手术切除。依据肿瘤的具体位置，手术方式可选择低位前切除术（LAR）或经腹会阴联合切除术（APR）。

临床实践中，直肠NETs在初始息肉切除术后才得到病理确诊的情况并不少见，这导致需要处理潜在的肿瘤残留问题。后续评估应包括超声内镜（EUS）检查，必要时辅以磁共振成像（MRI），以精确评估残留病灶的范围和浸润深度。研究数据表明，即使是直径小于10mm的直肠NETs，若初次切除不完整，其残留疤痕中仍有高达40%或更高的比例存在肿瘤组织。切除残留疤痕可能带来生存获益。因此，在排除远处转移的前提下，应根据肿瘤的原始大小、浸润深度、分化程度等风险因素，审慎选择最佳的二次切除技术，可考虑先进的内镜切除术或经肛门内镜显微手术。

晚期疾病的治疗进展

对于晚期（转移性）CR-NET的管理，多学科团队（MDT）评估具有核心价值，特别是在决定是否对寡转移等特定病灶采取手术或局部治疗时，特别是对于有明显肝脏病灶的患者。在全身治疗启动策略上，对于生长抑素受体（SSTR）表达阳性的患者，生长抑素类似物（SSAs）通常被确立为初始治疗方案。当疾病在SSA治疗后出现进展，若肿瘤仍保持SSTR阳性，肽受体放射性核素治疗（PRRT，如¹⁷⁷Lu-dotatate）则成为一项重要的后续治疗选择。其他治疗途径包括靶向药物，如mTOR抑制剂依维莫司，以及酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）卡博替尼和索凡替尼，同时积极考虑参与临床试验。在特定高风险情形下，例如肿瘤负荷巨大或分级为G2/G3，可在SSA治疗之前或同时联合其他一线疗法。细胞毒性化疗（如卡培他滨联合替莫唑胺，或FOLFOX）的应用则相对局限，常保留给G3级别NET或表现出高度侵袭性特征的肿瘤。

然而，必须指出的是，目前专门针对CR-NETs亚群的药物疗效数据相对匮乏，这主要是由于在大型关键性临床试验中，该亚组患者的入组数量通常不足。以SSAs为例，其延缓胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NET）进展的疗效已由PROMID和CLARINET研究证实，但这些试验中CR-NET患者占比极低，限制了结论在该特定亚组的外推性；尽管如此，基于其作用机制及整体数据，SSAs仍是符合条件的SSTR阳性CR-NET患者的推荐选择（图2）。PRRT的批准主要依据NETTER-1试验（仅含少量结肠NET），但部分回顾性研究及探索一线应用的NETTER-2试验（亦含少量直肠NET）结果令人鼓舞，支持在经选择的特定高级别（G2/G3）CR-NETs患者中考虑更早线应用PRRT。依维莫司的疗效在CR-NETs中得到了RADIANT系列试验事后分析的支持，显示出对功能性和非功能性CR-NETs均有无进展生存期（PFS）获益。至于TKIs，索凡替尼和卡博替尼均在III期试验中证实了对晚期非胰腺NET的PFS优势，尽管两项试验的CR-NET样本量有限，但其结果共同确立了TKIs作为一类药物在晚期神经内分泌肿瘤治疗中的有效性（表1）。

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图2.SSA相关实验结果

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表1. TKI相关结果

迈向个体化的多学科诊疗时代

总结而言，多学科协作是优化CR-NET整体治疗管理的关键策略。对于局部病灶的处理，核心在于内镜下的准确识别，并依据肿瘤大小、浸润深度、分化程度及LVI等风险因素进行精准分层。基于此分层，低风险的小病变（如<2cm且无高危特征者）可考虑采用内镜切除术；而对于高风险的大病变（如>2cm，或伴有淋巴结受累、高级别分化、深层浸润、LVI等）则通常需要进行根治性外科手术切除。对于晚期CR-NET患者，存在多种治疗选择，包括局部治疗手段、SSAs、PRRT、依维莫司、TKIs以及特定情况下的化疗。然而，最佳治疗方案的选择必须基于对患者个体情况、肿瘤生物学特征及治疗相关因素的综合评估，进行个体化定制。当前，多项临床试验正在进行中，旨在评估现有系统性疗法的相对疗效、探索最佳的治疗顺序，并致力于寻找能够预测疗效的生物标志物。未来的研究预期将为CR-NETs患者带来更精准、更有效的个体化治疗策略，从而有望进一步改善其临床预后。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

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责任编辑：Kingsley
排版编辑：xiaodong

04月08日

郭飞

丰城矿务局总医院 | 外科

多学科协作是优化CR-NET整体治疗管理的关键策略。对于局部病灶的处理，核心在于内镜下的准确识别，并依据肿瘤大小、浸润深度、分化程度及LVI等风险因素进行精准分层。