肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，而如何规范肺癌的诊断与治疗，造福于患者是临床医生必须面临的问题。本系列文章来源梳理于北京协和医院肿瘤内科王颖轶教授每周日晚直播的【肺癌规范化诊疗系列讲座】，方便各位医生老师随时温故知新。
北京协和医院 肿瘤内科 教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访
本期主要介绍PD-L1的检测以及不同检测方法之间的异同。
什么是PD-L1？
PD-1/PD-L1即程序性死亡受体1及其配体，受体是PD-1，配体是PD-L1。PD-1主要分布在T细胞、B细胞、NK细胞、树突细胞等，PD-1则主要分布在与生发中心相关的T细胞上。
PD-1/PD-L1通过结合招募一些热休克蛋白，抑制下游的信号通路，从而引起T细胞的凋亡。
为什么要检测PD-L1？
研究发现，对比PD-L1＞1%的人群和PD-L1＜1%的人群，在非小细胞肺癌二线治疗的疗效中，PD-L1＞1%的人群更容易从免疫治疗中获益。因此，进行PD-L1检测能帮我们筛选出后线的患者中，哪些患者能应用免疫治疗，并得到较好的疗效。
PD-L1的高表达与更好的疗效相关，无论是无进展生存期（PFS），还是总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）都是如此。
图中可以看出，无论是纳武利尤单抗（O药）还是帕博利珠单抗（K药），在膀胱癌、头颈部肿瘤、黑色素瘤、肺癌以及其他实体瘤等多种不同肿瘤中，PD-L1阳性和PD-L1阴性患者的有效率差别非常显著，有的甚至高达3~4倍。而且，对于有些肿瘤，在PD-L1阴性的患者中，免疫治疗的有效率甚至为0。
如何检测PD-L1？
在哪些组织中或者如何取样才能检测PD-L1呢？
取材方式包括手术切除的标本、细胞学标本（ 比如支气管镜或者穿刺取样）以及一些组织的小活检。此外，在一部分循环肿瘤细胞上也可以检测到PD-L1。总之，无论是腺癌还是鳞癌，都可以通过EBUS-FNA、胸腔穿刺、手术等方式来进行取样检测。
标本的存储时间过长，可能会影响检测结果。
对于晚期的肿瘤患者，如果患者已没有手术机会，应尽可能检测所有同次活检组织，并将该标本的检测结果合并计算后报告最终PD‐L1免疫组织化学结果。如果无法获取原发肿瘤组织，也可以在获得的转移灶中进行PD-L1检测。
此外，要注意的是治疗前后PD-L1的水平可能会有变化，因此肿瘤再次复发时，最好取新的组织进行检测。
目前常用PD-L1检测抗体包括Dako 22C3、Dako 28-8和Ventana SP263。其中K药通常用Dako 22C3，O药通常用Dako 28-8，Ventana SP142常用于阿普利珠单抗，Ventana SP263可用于普雷利珠单抗、度伐利尤单抗以及K药。
此外，在不同肿瘤中，PD-L1的判别标准和检测内容也稍有不同，后续将为大家详细介绍。
PD-L1的表达具有时空异质性，包括空间异质性和时间异质性。这是因为肿瘤在不断演变，治疗前后以及疾病进展时，PD-L1的表达会有不同，而且PD-L1的表达在肿瘤的不同位置（如，不同穿刺部位、转移灶）也会有所不同。
此外，不同的基因、组织学类型中，PD-L1的表达也会不同。
如图所示，为同一个取得活检的肿瘤组织。可以看到不同位置中染色的深浅不同，也就是PD-L1阳性的比例不同。这可能与肿瘤组织的种类或肿瘤细胞的多少相关。
在不同肿瘤类型中，PD-L1的表达也不同。如图所示，在非小细胞肺癌、肾癌、黑色素瘤、头颈部肿瘤、胃癌、结直肠癌以及胰腺癌中，PD-L1阳性的比例是不一样的。无论是用TC法统计还是用IC法统计，结果都如此。
对于PD-L1表达的判读，不同肿瘤判读的细胞不同，有的只看肿瘤细胞，有的还需要看肿瘤周围的免疫细胞。通常肺癌仅判读肿瘤细胞，而其他肿瘤多数需要判读肿瘤细胞和肿瘤周围的免疫细胞。这也是TPS和CPS判读的区别。
此外，PD-L1判读至少需要100个肿瘤细胞，而且只有细胞膜阳性才可以判读为PD-L1阳性。
TPS，即肿瘤细胞阳性比例分数，是指PD-L1阳性的细胞占所选的肿瘤细胞（比如100个肿瘤细胞）的比例。
TPS
定义：任何强度PD-L1膜染色肿瘤细胞占肿瘤细胞的百分比。
计算方式：任何强度PD-L1膜染色肿瘤细胞/肿瘤细胞总数*100%。
使用不同试剂时，TPS判别的标准不一样。比如使用Dako 22C3时，是用1%、50%三段式高低表达评价体系，即用1%、50%将全部分为三段，小于1%为阴性，1%~50%为低度表达，50%以上为高度表达。而对于Dako 28-8，1%为判断阳性和阴性的临界值。
非小细胞肺癌（NSCLC）中PD-L1的表达如图所示，可以清晰的看到，PD-L1＜1%为阴性，1%＜PD-L1＜49%为弱阳性，PD-L1＞50%为强阳性。
在K药的一项经典研究KEYNOTE042中，可以看到在PD-L1 TPS≥50% 和PD-L1 TPS≥1% 的患者中，免疫治疗的中位总生存期（mOS）差别非常大，而化疗组的差别并不明显。此外，在免疫治疗中，PD-L1 TPS≥50% 和PD-L1 TPS≥20% 的患者其平均生存期以及对于总体的生存风险比的下降也不一样。
在这项研究中，由于TPS＞1% 这部分阳性的结果是由TPS＞50%这部分阳性带动的，所以对于TPS＞1% 的结果应分为两部分，即TPS 1%~49% 和 TPS＞50%，而TPS 1%~49% 这部分的结果实际为阴性。因此，只对强阳性的患者才推荐免疫单药治疗。
CPS，即阳性联合分数，是指样本组织中全部符合要求的阳性染色细胞占比分数。
CPS
定义：每100个肿瘤细胞中PD-L1染色的肿瘤细胞和肿瘤相关的免疫数之和。
计算方式：（PD-L1染色的肿瘤细胞+肿瘤相关的免疫数之和）/肿瘤细胞总数*100。
CPS既包括肿瘤细胞染色阳性的细胞，也包括肿瘤细胞相关的膜或包质染色的淋巴细胞、巨噬细胞等。不过应排除全部坏死细胞、间质细胞、原位癌，以及一些其它免疫细胞，比如中性粒细胞、嗜酸性细胞、浆细胞等。
前边介绍的TPS，是一个百分数。要注意的是，CPS是膜染色的肿瘤细胞、与肿瘤细胞直接关联的膜/胞质染色的淋巴/巨噬细胞相对于肿瘤细胞的比例分数，而不是百分数。
CPS和TPS的区别：
CPS不是百分数，而是一个介于1~100之间的绝对数值。
根据Dako 22C3的标准，CPS 是通过1、10这两个标准作为判断阳性的临界值，大于1为阳性，大于10则是强阳性。
在一项关于头颈鳞癌的临床研究KEYNOTE048中，CPS≥1的患者，应用免疫治疗的总生存期（OS）和HR都不如CPS≥20的患者。
TC和IC是PD-L1表达的另外一种统计标准。一般，阿替利珠单抗通常选用的是TC。
TC类似TPS，也是指任意强度的PD-L1膜染色阳性的肿瘤细胞占所选的肿瘤细胞的比例。
TC
定义：任何强度PD-L1膜染色肿瘤细胞占肿瘤细胞的百分比。
计算方式：任何强度PD-L1膜染色肿瘤细胞/肿瘤细胞总数*100%。
IC是指肿瘤浸润的PD-L1阳性的免疫细胞所覆盖的肿瘤面积，比CPS的范围小一些。因为CPS包含肿瘤细胞，而IC只是免疫细胞覆盖的肿瘤面积。
IC
定义：任何强度PD-L1膜和胞浆染色肿瘤相关免疫细胞占所有肿瘤相关免疫细胞百分比。
计算方式：任何强度PD-L1膜和胞浆染色肿瘤相关免疫细胞/肿瘤相关免疫细胞总数*100%。
在阿替利珠单抗 vs 化疗的IMPOWER 110研究中采用的即为TC与IC分级。TC分级法分为4分法，小于1%为TC0级，1%~5%是TC1级，5%~50%是TC2级，大于50%是TC3级；对于IC分级，小于1%为IC0级，1%~5%是IC1级，5%~10%是IC2级，大于10%是IC3级。
如图所示，无论是TPS还是CPS，对不同的药物来说，在不同的肿瘤中建议评判为阳性的阈值是不一样的。比如，有的是1，有的是10。
为什么要有CPS的概念？这是因为，在有些肿瘤中，肿瘤细胞表达PD-L1阳性的比例较低，利用CPS分级标准能找到合适的cutoff值，通过该数值是大于1还是大于10来和实验数据匹配出阳性的结果。
Dako 22C3、Dako 28-8、Ventana SP142和Ventana SP263都是补充诊断或者伴随诊断。
补充诊断和伴随诊断的区别在于，伴随诊断是要求只要应用这个药就必须用它对应的试剂盒进行检测，而补充诊断是可以选择进行检测。因为，对于有些药物来说，可能是对总体人群都是获益的，但对于PD-L1阳性的人群获益更明显。
22C3 PharmDx是FDA批准的伴随诊断试剂盒，在其所获批的适应症中，对于非小细胞肺癌要求一线治疗的TPS≥50%，二线治疗的TPS≥1%；对于尿路上皮癌要求CPS≥10；对于胃癌、宫颈癌要求CPS≥1，食管鳞癌要求CPS≥10， 头颈部肿瘤要求CPS≥20；对于黑色素瘤要使用TPS，要求TPS≥1%。
SP263和Dako 28-8是FDA批准的补充诊断试剂盒，在其所获批的适应症中，对于黑色素瘤要求TPS≥5%；对于鳞状非小细胞肺癌和非鳞非小细胞肺癌有TPS≥1%、TPS≥5%、TPS≥10%几个标准；对于头颈鳞癌和尿路上皮癌也是要求TPS≥1%。
如图所示，为阿替利珠单抗、德瓦鲁单抗在肺癌、尿路上皮癌中的应用，比较特殊的是，它们采用的都是TC/IC分级。比如，德瓦鲁单抗在尿路上皮癌中，要求TC或者IC大于25。
如图所示，为国产PD-1单抗信迪利单抗和特瑞普利单抗在霍奇金淋巴瘤和黑色素瘤中的应用及相应要求。
一项名为EXPRESS的全球性、多中心、回顾性、观察性的真实世界研究，对于晚期不可切除的非小细胞肺癌患者在治疗前获得了肿瘤组织，其中TPS≥1的患者占51.6%，TPS≥50的患者占22.2%，研究发现PD-L1的表达似乎与性别、年龄、组织学亚型、原发灶、转移灶、标本类型以及地域无关。
另外一项BLUEPRINT研究中，比较了不同PD-L1的检测方法。如图所示，可以看到曲线中除了的SP142之外，22C3、28-8、SP263具有高度的一致性，73-10也表现出较高的灵敏度。
也就是说，比如使用K药的伴随诊断22C3检测出PD-L1为强阳性，换成O药的伴随诊断Dako 28-8也可以检测出强阳性。即，22C3、28-8、SP263之间的强阳性结果是可以互认的，但与SP142的阳性结果不能互认。
SP142检测肿瘤细胞PD-L1表达需要更高的阈值，因此它的敏感性可能更好，但对于阳性和阴性之间的差别不明显，这也是SP142和其他几种检测手段一致性不高的原因。
SP263可以同时检测细胞膜和细胞浆中的PD-L1表达，不仅可以指导德瓦鲁单抗的治疗，还可以指导O药和K药的治疗，因此是目前国际上关联药物最多的检测。
Blueprint phase2研究中，对同样的标本进行了22C3、28-8、SP142、SP263、73-10多种抗体的染色，邀请了24位病理学家进行判读，结果表明在各配对标本中核心的一致性均较好。
BLUEPEINT研究总结：
1）除SP142外，22C3、28-8和SP263的一致性较高，结果可以互认。
2）不同的PD-1或PD-L1药物，建议选择其对应的PD-L1检测抗体克隆及相应的检测平台。
总结
1）PD-L1的检测对于免疫治疗至关重要，尤其我们要熟知PD-L1阳性表达的cut off，高的PD-L1表达往往意味着应用免疫治疗的疗效更好。同时，对于PD-L1高表达的患者，也可以根据患者一般状况来评估是单药免疫治疗还是联合治疗。
2）对于不同的肿瘤，应采用不同的判读标准，尤其要记住的是TPS是一个百分数，而CPS是一个绝对值。
3）不同的检测方法是高度一致的。
4）PD-L1检测具有时空异质性，治疗前后以及对于肿瘤的不同位置（如转移灶、原发灶）PD-L1的表达水平可能不同。因此，如果新出现疾病的进展，尤其是在治疗之后，可能需要重新进行PD-L1检测。
视频导引：
扫码添加小甜，与王教授进行1v1互动
排版编辑：leemon
苏公网安备32059002004080号
