髓外浆细胞瘤的影像学表现缺乏特异性，临床工作中常常被误诊。以往的相关报道多为个案报道，影像表现多种多样。髓外浆细胞瘤。80%好发于头颈部，尤以上呼吸道多见，也有文献报道发生于脾、胃肠道、骶骨、睾丸等，临床表现缺乏特异性，患者多以局部压迫症状就诊。本文患者为脾脏浆细胞瘤，经过一系列治疗后疗效不佳，最终经CAR-T治疗获得相对不错的疗效。
广州中医药大学金沙洲医院肿瘤综合病区
南方医科大学肿瘤学专业
曾就职于解放军307医院乳腺肿瘤科
擅长各种实体肿瘤的内科综合治疗如靶向治疗、免疫治疗、生物化疗等
临床资料
张某，女，66岁。 主诉：发现腿部瘀斑半个月，于2019-7-16入院。
现病史：2019年7月发现右小腿大片瘀斑，后逐渐波及四肢，无血尿、黑便；伴周身乏力，腹胀、无腹痛。血常规检查发现血小板降低，行骨髓穿刺提示多发性骨髓瘤而入我院。病来无发热，无咳嗽、咳痰，否认周身骨痛，二便正常，体重较前无明显变化。
既往史：阴性
查体：贫血貌，颜面、双下肢浮肿。腹部膨隆，脾大平脐，质硬，无压痛。肝肋下未触及，推入病房。ECOG 3分。
实验室检查
血常规：WBC 4.07*109/L，HB 61g/L，PLT 17*109/L
生化：GGT 130U/L，AST 38U/L，Alb 45.2g/L，Cr 112umol/L，Ca2+ 2.19 mmol/L, β2-MG 27.8 mg/L，LDH 261U/L
凝血：PT 17.9s，APTT 66.2s，Fg 0.6g/L
免疫球蛋白及轻链：IgG 3.12g/L，IgA 0.15g/L，IgM 0.11g/L；血游离轻链KAPPA 11.7mg/L，血游离轻链LAMBDA 6120mg/L，游离轻链K/L比值 0.00；尿游离轻链KAPPA 50.1mg/L，游离轻链LAMBDA 3900mg/L，游离轻链K/L比值 0.01；
血清蛋白电泳：γ区域可见微小单克隆条带
免疫固定电泳：游离λ型单克隆免疫球蛋白轻链阳性
病毒：HBsAb（+），HBeAb（+），HBcAb（+），TP（-），HIV（-）
尿本周蛋白阳性；24H尿蛋白3.14g
影像检查
腹部超声：肝大，脾大（18.43*6.97cm），脾弥漫多发低回声（大者1.27*0.86cm，小者0.77cm）
淋巴结超声：双颈部、双腋窝、双腹股沟淋巴结回声（2级，最大2.25*0.47cm）
心彩超：左心大，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，左室舒张功能减低（I级），静息状态下左室收缩功能正常
颈胸腰椎、骨盆MR：骨质信号减低，双侧股骨干近端髓腔低信号影
肋骨3D-CT：未见确切异常
胸腹部CT：双肺多发微小结节，右肺轻度间质改变可能大，巨脾
骨髓检查
骨髓形态：原、幼浆细胞45.6%；外周血幼浆细胞2%
骨髓免疫分型：恶性单克隆浆细胞占18.6%，主要表达CD38，CD138，cLambda，CXCR4，CD117；部分表达CD27
染色体核型：46，XX[20]
FISH：13q14缺失（7-14%），1q21扩增（34%），17p13.1扩增（12%），14q32异常（1Y2O 13%; 2Y2O 13%) , t(14q32;16q23)/IgH/MAF( 2Y2O2G 10%)
骨髓瘤基因突变：CTLD突变；MYD88L265P野生型
最终诊断
1. 多发性骨髓瘤（λ轻链型，DS分期III期A，ISS分期III期，R-ISS分期III期，IMWG危险分层高危，mSMART危险分层高危）
2. 肾功能不全
3. 凝血功能障碍，DIC？
4. 巨脾待查？
5. GA评分：虚弱
治疗经过
2019-7-18始行BD方案：硼替佐米2.0mg d1，4，8，11；地塞米松20mgd1-2，4-5，8-9，11-12
2019-8-6始改为BD方案周疗Ⅹ6剂
2019-10-8腹胀，呼吸费力，乏力
2019-10-8评估疾病稳定（SD）
PET-CT
左侧第2、7后肋，第4胸椎左侧横突局部代谢增高，SUV7.1；视野内余骨骼及骨髓代谢弥漫性增高，SUV4.5；肝脏及脾脏外形增大，代谢弥漫性增高，SUV5.3；
2019-10-16脾切除
2019-11-1脾切除术后15天
WBC 7.89*109/L，HB 111g/L，PLT 131*109/L
骨髓形态：原幼浆细胞41.2%，流式：22.82%
2019-11-15始行BRD方案化疗Ⅹ2周期
期间出现血小板减少，体能下降
2019-12-31始行BD方案周疗1周期
疫情停疗
2020.4.16因贫血、血小板减少再次就诊
2020-4-16评估SD
2020.4.17-2020.7.9 DIDⅩ2周期，体能改善，一般状态好
• Dara 900mg QW静点（w1-4）
• 伊沙佐米3mg d1,8,15 口服
• 地塞米松20mg d1,2,8,9,15,22,23口服
2020.7.29-2020.11.9 DIDⅩ2周期，一般状态可，贫血加重
• Dara 900mg Q2W静点
• 伊沙佐米3mg d1,8,15 口服
• 地塞米松20mg d1,2,8,9,15,22,23口服
2020-11-12评估为疾病进展（PD）
2020.11.13-2020.12.11（苯达莫司汀+来那度胺+地塞米松）
• 苯达莫司汀125mg d1,2静脉点滴
• 来那度胺5mg d1-21口服
• 地塞米松20mg d1,2,8,9 15,16,22,23口服
期间，乏力，ECOG=2；肺CT：间质性肺炎，血气正常
持续发热，呼吸困难，乏力，ECOG=4
间质性肺炎，卡肺？
2021-1进行CAR-T治疗，疗效获得部分缓解（PR）。
专家点评
浆细胞瘤是一种以浆细胞异常增生为特征的血液系统恶性肿瘤,2002年WHO分类中,孤立性浆细胞瘤分为骨的孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤两种类型[1]，髓外浆细胞瘤占浆细胞肿瘤的1.9％ ～2.8％[2]，临床少见,发生于脾脏内的髓外浆细胞瘤十分罕见。根据小样本统计，这类浆细胞瘤患者中位发病年龄51.5岁，腹部症状起病，巨脾常见，血象异常以贫血为主，未见合并DIC及淀粉样变性的报道及描述；IgG k最常见，未见λ轻链型，LDH增高；骨髓浆细胞数存在差异性；外周血浆细胞不详；容易脾破裂（6/8），均接受脾切除。此类患者预后不良, 脾破裂或疾病进展。治疗方面，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等组成的骨髓瘤治疗方案疗效不佳，并且此类患者对新药不敏感、化疗不耐受、临床试验不符合，所以治疗起来困难极大。本文患者接受了蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂组成的多种方案治疗，同时行脾切术，但疗效仍不理想。而后接受了含来那度胺、苯达莫司汀的联合方案和CAR-T细胞治疗，该患者获得了部分缓解的疗效。本文再次强调此类罕见的脾脏浆细胞瘤的诊断和治疗在临床上仍然是非常棘手的问题，尽管是新药时代，但这类患者疗效大多不理想，因此仍需继续探索更有效的治疗方案。
[1] 许尚文,彭旭红,张雪林.脾髓外浆细胞瘤一例[J].临床放射学杂志,2004,23(4):278.doi:10.3969/j.issn.1001-9324.2004.04.024.
[2] 丛振杰,刘京礼.肠系膜髓外浆细胞瘤一例[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):78.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.026.
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