30%~50%的转移性结直肠癌（mCRC）患者携带RAS突变（MT），RAS MT是抗EGFR治疗耐药的标志。已知RAS野生型（WT）患者在接受抗EGFR治疗过程中可出现RAS突变而导致继发性耐药，而近年众多研究证实RAS MT患者在治疗过程中也可转变为RAS WT，这种现象被称为“NeoRAS”。本文特邀中山大学肿瘤防治中心骆卉妍教授对临床上遇到的一例初始RAS突变mCRC患者治疗过程中转变为RAS WT的病例进行报道，并深入解读“NeoRAS”研究进展。
中山大学肿瘤防治中心 内科副主任医师，硕士生导师
美国加州大学圣地亚哥分校遗传医学部访问学者
中国抗癌协会胃癌专业委员会青委会副主任委员
广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会 常委兼秘书长
广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会副主任委员
主要从事消化道肿瘤的化学治疗和靶向治疗，以及肿瘤耐药和克服耐药的转化性研究、液体活检在消化系统中的应用等研究。
在国内外期刊发表文章70余篇，并以第一/共一作者在《Nature materials》、《Lancet Oncology》、《Science transnational medicine》、《Annual of oncology 》、《PNAS》等重要杂志上发表SCI论文，其中两篇被美国NCCN指南收录，申请专利9项，授权3项。
NeoRAS发展历程
NeoRAS发现之旅
早在2017年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，Gazzaniga P等[1]就报道了RAS突变状态转变的病例系列。10例KRAS MT mCRC患者接受一线抗血管生成治疗，在基线和治疗后3个月使用Idylla™ ctDNA突变分析进行系列血检分析KRAS突变状态。结果发现，基线时所有患者的ctDNA检测KRAS突变状态和肿瘤组织一致。治疗3个月时，3/10例（30%）接受抗血管生成治疗的KRAS MT患者外周血出现了KRAS WT ctDNA。这一结果为KRAS突变mCRC患者的二线治疗策略转变提供了线索。
在2018年的ESMO年会上，Gazzaniga P教授团队再次报道了KRAS MT转变为WT病例接受抗EGFR治疗的疗效[2]。20例RAS MT患者在一线治疗前开始前瞻性收集血液标本，基线时使用肿瘤组织和血浆样本分析RAS突变状态。所有基线时血浆-肿瘤组织一致的15例患者每3个月进行血浆RAS突变状态监测，使用Idylla™ ctKRAS和Idylla™ ctNRAS/BRAF/EGFR进行突变分析。结果发现11例患者（73%）在一线治疗期间ctDNA转变为RAS WT状态。一线治疗进展时，5例患者接受了二线抗EGFR治疗并达到持续临床获益，证实ctDNA分析可发现可利用的治疗窗，为患者带来临床有意义的治疗获益机会。
之后，该团队又详细报道了一例RAS状态转变病例。47岁男性，诊断为直乙交界肿瘤多发淋巴结转移，锁骨上淋巴结聚合酶链式反应（PCR）检测示NRAS MT。2016年4月~8月接受氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康联合抗VEGF抗体治疗8周期，疗效评估PR，之后氟尿嘧啶+抗VEGF单抗维持治疗。2017年6月疾病进展，ctDNA分析发现KRAS，NRAS和BRAF基因WT。接受二线伊立替康+西妥昔单抗治疗8周期，疗效评估PR。2017年11月基因检测确定RAS WT，继续接受上述方案治疗。病例显示在抗血管生成治疗下，ctDNA监测有助于发现RAS突变克隆的消失和RAS WT克隆增加。
这些病例可能反映了RAS MT患者在化疗或抗血管生成治疗的负性选择压力下，mCRC的多种亚克隆进化史，而这种亚克隆的变化为患者提供了抗EGFR靶向治疗机会。一项研究前瞻性入组11例抗VEGF治疗进展的RAS MT mCRC患者，使用Idylla™系统筛查血浆RAS MT和WT状态，之后使用IT-PGM测序确认。4例进展时RAS MT阴性的患者接受抗EGFR治疗，临床获益持续时间分别为12个月，10个月，6个月和4个月[4]。
第一次提到“NeoRAS现象”的研究[5]对12例接受一线治疗的初始RAS MT mCRC患者进行RAS液体活检检测，其中一线治疗期间PR或疾病稳定（SD）的患者11例。使用ddPCR和BEAMing检测ctDNA，发现PR或SD患者RAS突变负荷显著降低，其中10例（91%）患者的RAS MT状态变为WT，转变可早在化疗第一周期发生，不论化疗强度和是否接受抗VEGF治疗。研究证实RAS突变负荷不仅反映了肿瘤负荷，更重要的是作为RAS MT克隆的负性克隆选择生物标志物，因为相当一部分转变为RAS WT的患者在疾病进展时维持RAS WT而未检出RAS MT。NeoRAS概念即指RAS MT mCRC患者标准治疗过程中RAS突变等位基因逐渐消失的过程，在此过程中，其他肿瘤相关基因如APC和TP53等依旧可检测到，仅RAS突变亚克隆消失，肿瘤生物学从RAS MT转变为RAS WT。
最新发表的一项病例系列研究同样发现3例RAS MT CRC患者在治疗过程中发生NeoRAS现象[6]，其中2例患者在一线抗VEGF治疗中发生转变，之后接受抗EGFR治疗都达到PR，分别维持7个月和3个月。
另一项队列研究探索了西妥昔单抗为基础的治疗在原发肿瘤RAS MT而ctDNA为RAS WT患者中的作用。16例患者中，中位接受过3线治疗，56%血检为RAS WT，这些患者接受西妥昔单抗为基础的治疗，而血检RAS MT的患者接受医师选择治疗方案。结果发现RAS WT患者的客观缓解率（ORR）50.0%，WT患者的1年总生存（OS）率60.0%，而MT患者为17.9%，两组的中位OS分别是未达到和4.7个月[7]。
综合既往研究，NeoRAS发生率为18.8%~83.3%，但是这些报道的NeoRAS定义并不一致，如果除外缺乏其他异常如APC，TP53或甲基化基因，NeoRAS发生率为1.4%~41.7%，因此各研究需要对NeoRAS的确切定义进行界定。而发生NeoRAS后，抗EGFR治疗似乎是患者的良好选择。
NeoRAS发生机制
肿瘤是一群异质性细胞，其中肿瘤细胞、支持细胞和肿瘤浸润细胞均具有异质性。早期研究表明肿瘤包括核型和化疗敏感性不同的亚克隆。对肿瘤异质性的解释包括两种模型，一种是克隆进化模型，随机突变有助于选择肿瘤最适克隆，瘤内异质性是自然选择的结果。获得生长优势的克隆扩增，而不适应的克隆消失。第二个模型是肿瘤干细胞（CSC）模型，部分具有干细胞特性的细胞获得无限自我更新能力，可在RAS MT和WT之间进行多向分化[8,9]。
此外，临床前和临床数据表明抗血管生成治疗可能会导致缺氧诱导肿瘤基质反应的生物学改变。缺氧对RAS MT克隆造成负性选择，RAS MT衰老细胞以旁分泌方式支持周围RAS WT克隆生长，导致其相对增多[3]。因此，肿瘤本身多种亚克隆的异质性，CSC的存在和抗血管生成治疗的影响都可能导致NeoRAS现象。
正在进行的研究
目前4项临床研究正在评估NeoRAS WT mCRC患者接受抗EGFR抗体的临床结局，这些研究将对发生NeoRAS后的最佳治疗提供循证依据：
临床实例
临床工作中也时有遇见发生NeoRAS现象的病例，例如近年收治的一名63岁男性患者，KPS 90分，诊断为降乙交界结肠腺癌伴同时性肝、肺、淋巴结转移，基因检测示KRAS G12D突变。2018年7月25日监测KRAS突变丰度23.9%，2018年7月14日~2019年2月9日接受FOLFOX+抗血管生成治疗12周期，2019年2月18日~2019年4月22日接受卡培他滨+抗血管生成维持治疗，最佳反应为部分缓解（PR）。2018年9月6日ctDNA检测示KRAS MT阴性，2019年1月11日再次进行ctDNA检测仍示KRAS MT阴性。2019年4月22日疾病进展（PD）。2019年4月22日~2019年8月22日接受二线FOLFIRI+抗血管生成治疗7周期，6月22日检测KRAS突变丰度8.21%。可见这例患者KRAS基因状态最初为MT，而在一线治疗过程中就转变为WT，发生了NeoRAS现象。
小结
肿瘤异质性可影响肿瘤组织RAS突变状态评估，液体活检则是良好的替代肿瘤基因信息评估方法。接受治疗的RAS MT患者会发生NeoRAS现象，即ctDNA监测显示出RAS突变状态的动态变化，反映了肿瘤对治疗可发生适应性动态变化。这些数据支持使用液体活检监测治疗耐药的分子基础，并指导后续治疗。目前小样本研究显示出现NeoRAS后，抗EGFR治疗可为患者带来持续获益，正在进行的前瞻性临床研究将为最佳治疗策略提供依据。
德国S3指南声明如果从来没使用过抗EGFR抗体，应考虑RAS状态再检测，而其他指南尚未推荐RAS状态再检测。事实上，随着精准医学的发展，对RAS等基因的动态检测可能会加深我们对NeoRAS现象的深入理解，为患者提供更大获益。
1. Gazzaniga P, Raimondi C, Nicolazzo C, et al. ctDNA might expand therapeutic options for second line treatment of KRAS mutant mCRC. 2017 ESMO. abstr 1672P.
2. Gazzaniga P, Raimondi C, Urbano F, et al. Second line EGFR-inhibitors in RAS mutant metastatic colorectal cancer: The plasma RAS wild type “window of opportunity. 2018 ESMO. abstr 549P.
3. Gazzaniga P, Raimondi C, Urbano F, et al. EGFR Inhibitor as Second-Line Therapy in a Patient With Mutant RAS Metastatic Colorectal Cancer: Circulating Tumor DNA to Personalize Treatment. JCO Precis Oncol 2:1-6.
4. Raimondi C, Nicolazzo C, Belardinilli F, et al. Transient Disappearance of RAS Mutant Clones in Plasma: A Counterintuitive Clinical Use of EGFR Inhibitors in RAS Mutant Metastatic Colorectal Cancer. Cancers (Basel). 2019 Jan 4;11(1):42.
5. Klein-Scory S, Wahner I, Maslova M, et al. Evolution of RAS Mutational Status in Liquid Biopsies During First-Line Chemotherapy for Metastatic Colorectal Cancer. Front Oncol. 2020 Jul 16;10:1115.
6. Osumi H, Vecchione L, Keilholz U, et al. NeoRAS wild-type in metastatic colorectal cancer: Myth or truth? Case series and review of the literature. Eur J Cancer. 2021 Jun 18;153:86-95.
7. Bouchahda M, Saffroy R, Karaboué A, et al. Undetectable RAS-Mutant Clones in Plasma: Possible Implication for Anti-EGFR Therapy and Prognosis in Patients With RAS-Mutant Metastatic Colorectal Cancer. JCO Precis Oncol. 2020 Sep 16;4:PO.19.00400.
8. Prasetyanti PR, Medema JP. Intra-tumor heterogeneity from a cancer stem cell perspective. Mol Cancer. 2017 Feb 16;16(1):41.
9. McGranahan N, Wanton C. Clonal Heterogeneity and Tumor Evolution: Past, Present, and the Future. Cell. 2017 Feb 9;168(4):613-628.
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