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“跃”见指南丨路瑾教授：2021 EHA/ESMO多发性骨髓瘤指南更新解读——欧洲指南与中国指南的差异

2021年05月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

由欧洲血液学协会(EHA)联合欧洲肿瘤内科学会(ESMO)共同发布的《2021 EHA/ESMO多发性骨髓瘤的诊断、治疗和随访临床实践指南》于2021年2月在HemaSphere上正式发表。本次指南是在2017年版本基础之上时隔4年的重大更新，本次更新为中国多发性骨髓瘤（MM）患者的诊治提供了欧洲现行方案作为参考，其对中国多发性骨髓瘤的临床管理具有重要意义。【肿瘤资讯】特邀北京大学人民医院路瑾教授针对欧洲指南与中国指南中的差异及其原因进行了解读，以飨读者。

路瑾

主任医师副教授

北京大学人民医院，北京大学血液病研究所
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员
北京医师协会血液科医师分会会长
中国老年医学会血液病学分会副会长
北京医师协会转化医学专业专家委员会副主任委员
中国淋巴瘤联盟常委
中国研究型医院学会淋巴瘤学组副组长
国际骨髓瘤工作组、亚太骨髓瘤工作组委员
中国医师协会血液科医师分会秘书

目前，国内外对于多发性骨髓瘤的诊疗仍存在差异，因为某种药物能否真正应用于临床实践中，取决于该药是否纳入指南以及在当地是否获批相关适应证。因此，2021年EHA/ESMO指南的更新推荐也体现了上述差异。路瑾教授基于多发性骨髓瘤的发病率、影像学诊断、治疗等三大方面进行详细解读。

中国多发性骨髓瘤发病率存在低估可能

路瑾教授：在欧洲，多发性骨髓瘤的发病率为（4.5~6）/10万，而中国目前报道的发病率约为1.16/10万。中国多发性骨髓瘤发病率是否确实如此之低，抑或是由于诊断水平低或统计源不同而引起的低估？目前我国关于多发性骨髓瘤的发病率数据主要从医保中心获取，对于医保未覆盖或未使用医保支付的人群可能存在遗漏。对发病率可能存在低估的现象，未来还需要进一步验证。

欧洲指南中强制性推荐检查项目更多

路瑾教授：多发性骨髓瘤的诊断主要包括三大检查——M蛋白检查、影像学检查及骨髓检查。

在M蛋白检测中，欧洲指南明确规定血清游离轻链为强制性检查项目，而中国指南却为推荐检测项目。根本原因在于该检查项目尚未纳入医保，患者无法报销。而由于经济原因，该检测项目当前也并不适合进入医保报销，因而即便是很多大的诊疗中心也未开展血清游离轻链检测。又如尿蛋白电泳检查在欧洲指南中属于强制性标准，但在中国指南中却属于选做项目，因为其检测结果并不太准确。

影像学检查方面，欧洲指南将全身低剂量CT作为强制性推荐标准，而中国指南考虑到国内影像科的实际情况，仅将其作为选择性检查。

骨髓检查方面，欧洲指南和中国指南均推荐进行核型分析，但美国NCCN指南却认为核型分析并非必要。此外，二代流式（NGF）、二代测序（NGS）等检查项目在确定浆细胞克隆属性上非常关键，因此成为欧洲指南中强制推荐的检查。而由于NGF检测的相关抗体尚未进入中国市场，普及较为困难，因而在中国指南中仅推荐流式或免疫组化以确定浆细胞克隆属性。

概而言之，由于国情不同，导致欧洲与中国的指南在诊断推荐上存在各方面的差异，且欧洲与美国指南也并非完全一致。

中国指南治疗选择更多，更适合中国国情

路瑾教授：基于CASSIOPEIA研究（研究对象为初治适宜移植的多发性骨髓瘤患者），以及MAIA研究和ALCYONE研究（研究对象为初治不适宜移植的多发性骨髓瘤患者）结果均为阳性，欧洲指南已将达雷妥尤单抗作为一线推荐方案。但在我国，达雷妥尤单抗尚未获批用于初治多发性骨髓瘤患者的治疗，仅在诊疗指南中提及“达雷妥尤单抗的加入能够提高多发性骨髓瘤的缓解率，但是在中国尚未获批用于初治多发性骨髓瘤的治疗”，这是最重要的不同之处。

第二个不同之处是欧洲指南删除了部分内容，包括硼替佐米+脂质体阿霉素+地塞米松，硼替佐米+阿霉素+地塞米松，沙利度胺+阿霉素+地塞米松，来那度胺+地塞米松（Rd），硼替佐米+地塞米松（Bd）以及来那度胺+环磷酰胺+地塞米松（RCd）等。上述中国指南推荐的方案都不在欧洲指南的推荐中。欧洲指南推荐初治适于移植的患者首选达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（Dara-VTd）或达雷妥尤单抗不可用时应用硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）。次选硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（VTd）和硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCd），在欧洲指南中并没进行推荐，相对而言选择方案较少。而我国由于幅员辽阔，经济层次及患者状况各不相同，因此我国指南的推荐中保留了更多的治疗方案。尽管目前硼替佐米的价格已极为便宜，但依然有一些患者无法承受其治疗的经济负担，因为我国的指南中必须保留一些价格便宜的治疗方案。以上便是欧洲指南与中国指南在初治适宜移植患者治疗上的主要差异。而马法兰依然是标准的预处理药物，推荐剂量为200mg/m²，指南同时也提出了马利兰或马法兰+硼替佐米的预处理方案不具有优势。

对于移植后的维持治疗，欧洲指南仅推荐了来那度胺这一个药物，但在述评中也阐述了硼替佐米在高危患者中可能获益，以及伊沙佐米在治疗的获益，并解释了伊沙佐米尚未在欧洲获批用于多发性骨髓瘤的维持治疗。而中国指南对于初治适宜维持治疗的推荐方案则具有更大的选择空间，囊括了硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺，甚至在高危患者中提出双药联用可能获得更好的维持治疗效果。

对于初治不适宜移植的患者，同样因为达雷妥尤单抗的出现，欧洲指南纳入了Dara-Rd和Dara-VMP（硼替佐米+马法兰+强的松）的推荐方案。若达雷妥尤单抗不可及则考虑VRd或Rd，但删除了马法兰+强的松+沙利度胺（MPT）方案,而MPT方案在中国指南中依然是保留的。上述方案的不同，也是基于我国与欧洲国家的国情不同。

对于复发难治多发性骨髓瘤患者的治疗，欧洲指南与中国指南的推荐存在着巨大的差异。在新药可及性方面，欧洲国家必然优于我国，其可供选择的新药及新方案非常多，包括新的抗CD38单抗（如Isatuximab）联合卡非佐米+地塞米松，Isatuximab+泊马度胺+地塞米松，达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松，以及埃罗妥珠单抗（Elotuzumab；抗SLAMF7单抗）联合各种药物，泊马度胺+硼替佐米+地塞米松等。其具体用药需要根据来那度胺敏感复发、来那度胺耐药复发、硼替佐米敏感复发、来那度胺硼替佐米双耐药复发进行细分。而中国指南相较欧洲指南的不同之处在于CAR-T细胞治疗的推荐，欧洲指南的推荐中没有CAR-T治疗。尽管国内新药较欧洲国家少，且CAR-T药物仍处于临床试验阶段，但我国CAR-T治疗的可及性和性价比要明显高于欧洲国家。

孰优孰劣毋相争，因地制宜巧决策

路瑾教授：比较欧洲指南与中国指南的差异，并非为了鉴别孰优孰劣。两者的制定都充分考虑到各自国家和地区的药物可及性、经济状况、患者特征及临床试验结果等情况。但毋庸置疑，欧洲指南仍有很多值得我们借鉴的地方，比如我国指南中未提及2020年已经上市的泊马度胺，因为国内指南一般每2~3年更新1次，所以对于复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗或可借鉴欧洲指南的推荐，将泊马度胺作为优选治疗方案。同样还有新的抗CD38单抗伊沙妥昔单抗，在2021年7—8月海南将开展相关真实世界研究，未来或可作为治疗选择方案之一。

责任编辑：肿瘤资讯-Ervin
排版编辑：Grace