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韦玮教授：医疗质量管理核心的内核是安全与质量

2021年05月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2016年国家卫健委发布了《医疗质量管理办法》，以期进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用。中山大学肿瘤防治中心（以下简称“中肿”）作为国内肿瘤治疗的翘楚，在医疗质量管理方面积累了丰厚的经验，今天我们邀请中肿韦玮教授，听他分享其中的经验。

韦玮

主任医师，硕士生导师

中山大学肿瘤防治中心医务处处长、肝脏外科主任医师
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事
中国抗癌协会肝癌专业委员会委员
广东省抗癌协会肝癌专业委员会常务委员
广东省医学会外科学分会原发性肝癌学组副组长
广东省抗癌协会肝癌专业委员会青年委员会副主任委员
从事肝癌的临床和基础研究20年，擅长中晚期肝癌的多学科综合治疗，包括复杂肝癌切除、肝癌血管介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等。
主持和参与多项国自然，省部级基金项目，共发表SCI论文20余篇，其中以第一或共同第一作者发表论文10余篇，包括Nature Materials、Science Translational Medicine、PNAS、British Journal of Cancer等。

中肿落实《医疗质量管理办法》的举措和成绩

2016年国家卫健委发布的《医疗质量管理办法》（以下简称“《办法》”）是指导医疗机构进行医疗质量持续性改进的纲领性指导文件，把医疗质量作为整个医疗安全的核心。在《办法》公布之后，中肿高度重视，结合医院实际，积极贯彻落实，主要体现在五个方面：其一，建立了完善的医疗质量管理组织架构，由院长担任医疗质量管理委员会主任，下设各个专业的委员会，负责用药安全、新技术管理、手术麻醉分级和授权管理等相应工作。并依照依法行医、依规行医的政策建立完善了《办法》中规定的各项管理制度及质控标准；其二，高度重视医疗质量安全的管理，每个月都会对医疗质量安全数据进行汇总分析，除提交给医院的医疗质量管理委员会审阅之外，还会反馈到各科室的负责人，特别是党支部书记，以此促进全院的医疗质量管理工作。在每季度的全院医疗质量复盘会上，都会对上一季度的医疗质量安全数据进行分析，重点包括：术后死亡率、二次手术率、二次手术原因、超长住院时间以及医疗纠纷等指标的分析，力争将医疗质量的管理与医生的日常医疗行为监督有机结合起来。其三，对新技术、新项目的准入和评价工作进行严格掌控。众所周知，近年来在肿瘤领域各种新技术层出不穷，但是，在对于应用在患者身上所带来的收益和风险，如何进行质量控制一直是一项颇具挑战性的工作。因此，中肿专门设立了抗肿瘤新技术准入管理委员会，凡是申请开展的肿瘤诊疗新技术，均需向委员会申请同行评议，通过同行评议后还需要委员会全体会议表决通过，新技术才能应用于临床。除此之外，对于准入的新技术还会有定期的考核，将其应用之后的数量和质量定期向科室和专家进行反馈。经过这一系列的举措，中肿在十三五期间共批准了123项肿瘤诊疗新技术，其中27项达到了国际领先水平，在提高了患者诊疗效果的同时，亦保证了患者的权益和医疗安全。其四，中肿根据每一位医生的系列和职称进行严格的手术分级、麻醉分级和处方权限的管理，同时与最新的国家电子病历应用水平5级评价的工作相结合，例如：申请3级以上的手术时，如果填写的主刀医生职称是主治，系统就会提示必须由副高以上医生才能担任主刀。对于限制类药物使用的管理，将不同系列的医生（临床科室、医技科室、平台科室和退休专家）按初级职称、中级职称和高级职称，规定了各自相应的抗肿瘤药物、抗菌药物、麻醉和精神药品的使用权限，以此来严格保证手术和高危药品的分级分类使用。其五，大力推行包括影像、病理、超声、麻醉等平台科室在内的单病种多学科诊疗（MDT）管理，在《办法》中亦提到鼓励医院开展以患者为中心的MDT诊疗，目前中肿已经建立了17个单病种MDT团队，成为国内肿瘤MDT诊疗的标杆单位，通过实行定时定点定人的MDT会诊制度，为疑难高危患者制定出规范化、个体化的治疗方案，进一步保证医疗质量安全。

医疗质量管理的困惑和解决之道

对于中肿这样在全国具有领先地位的医教研一体的高水平三级甲等公立医院而言，如何进一步提高常态化的医疗质量管理水平仍是目前面临的最大困扰。众所周知，医疗质量管理，除了一部分依赖信息系统进行智能化的管控之外，很大部分还是需要不断的培训以提高医生的医疗行为规范水平。目前两个主要的问题，一是临床医生的日常工作强度巨大，如何在繁忙的日常医疗工作中，抽出时间、精力进行医疗质量安全的总结和提高？二是大型医院的人员流动性大，如规培医生、研究生、进修医生等，如何严格落实三级查房、分级管理等基本管理制度？

对于这两个问题，中肿给出了自己的答案，其一，建立了一支稳定的临床质控员队伍，在每个病区固定了相应的质控医生和护士，对科室的日常临床医疗安全质量进行监测和反馈，并对不良事件进行上报。同时，建立了奖惩制度，对于完成了规定数量和质量的质控员予以相应的奖励，反之，则在科室和个人的目标管理绩效方面进行相应的扣分，如此，不仅可以让质控员队伍保持稳定，而且还将医疗质量控制的战线布满每个病区，通过质控员的监督示范作用促进医护人员医疗质量和安全意识提升；其二，利用信息化手段，加强对规培医生、研究生、进修医生的处方权限和病历书写质量管理，除了要求带教老师对下级医生的处方和病历进行监督之外，还对带教老师的修改实现了留痕，以此作为教学工作数量和质量的评价指标，直接与带教老师的教学绩效和职称晋升等挂钩。

总之，医疗质量管理是一个系统工程，除了各种层面的培训、宣讲、监督、反馈，还需要与医生的日常行为进行有机的融合，让临床医生认为医疗质量管理是日常的工作内容之一，而非额外的负担，从而内化为自觉的行为习惯。

医疗质量管理：以患者为中心

不论是医、教、研、管的改革和优化，必须将以患者为中心，视安全为生命作为宗旨。例如：过去中肿的患者采血需要二次报道，条码错漏或是抽血项目遗漏的现象难以避免。自从引入了信息化的自动采血系统，患者只需一次报道，身份核对、条码打印、试管传输即可一次自动完成，既免除了排队的困扰，患者安全亦得到了保证。除此之外，医疗质量管理的内涵还应包括通过学科建设和人才培养不断提升医疗水平。中肿通过以单病种MDT团队建设为抓手，在学科发展和人才引育方面亦取得了亮眼成绩，不仅在中国医院科技量值排行榜上居于全国第二，而且在复旦版的全国肿瘤专科医院排行榜上亦常年居于前三水平，诸多瘤种的诊疗处于国内外领先水平，这些均是以质量为核心的管理理念的体现。

中肿在各项工作中始终坚持“以人为本”，在国家卫健委组织的改善医疗服务行动计划医患双满意度的调查当中取得了好成绩，继在2019年取得了全国专科医院排行第二的名次之后，在今年刚刚揭晓的医患双满意度评比结果中，中肿在全国15家专科医院中位列第二，在肿瘤专科医院中位列第一，充分说明了患者对中肿医疗质量安全的高度认可。

通过临床路径提高医疗效率、保障医疗质量

临床路径具备规范医疗行为，提升医疗质量和医疗效率的效果。中肿在推行肿瘤单病种的路径管理之前，进行了一系列的工作，包括：其一，完善组织框架，将临床路径的管理任务分解给科主任、副主任、护士长，而且对各级各类的医务人员进行充分的培训，以确保他们了解临床路径的重要性；其二，中肿作为肿瘤专科医院，临床路径和综合医院存在着不同，因此，中肿结合自身特点，对156个病种的临床路径管理细则进行优化并且进行了信息化改造，在信息化系统中，专门设立了临床路径管理模块，医生可以很方便的查询到患者临床路径的进展情况，患者亦可以在手机APP上查看到所处的临床路径环节，方便医患双方实时掌握临床路径开展情况。

通过这些措施，使得中肿在2019年的临床路径入组率达到了90%，完成率达到了92%，变异率仅有7.3%。全院患者的平均住院日从6.5天缩短到3.9天，绝大部分单病种的费用差异控制在了10%以内。这些数据反映了通过临床路径管理，医生的医疗行为得到了规范，避免了过度检查和过度治疗，医疗质量得到了提升，医疗安全得到了保障。后续，中肿还会在现有的单病种临床路径的基础上继续扩大临床路径入组的病种，加大对单病种临床路径的管理，进一步发挥好临床路径对于医疗质量的提升和保障作用。