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1例晚期鳞癌化疗+免疫治疗后快速ILD并肿瘤缓解|龙哥查房142

2022年01月19日

病例 142

讨论时间 2022 年 01月19日
汇报人员 肺四科
参与专家 吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）等

患者病史

WX，男，54岁，重度吸烟，PS 1分。
主诉：咳嗽、咳血丝痰2月，气促半月。
2021-6-17到中山大学肿瘤医院，胸腹CT：左下叶肺门肿块，考虑肺癌伴阻塞性肺炎、肺不张；左上肺下舌段、左肺下叶稍高密度影并小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎待排；双侧锁骨上、左侧内乳区、纵隔、左肺门多发肿大淋巴结，可疑转移；左侧胸膜类结节状增厚，考虑转移瘤；左侧少量胸腔积液。6-18行纤支镜活检，病理示鳞癌。
2021-6-28 到我院，PET/CT：左肺肿块（6.7×5.9×6.5cm，SUVmax 14.7）、区域多组淋巴结，糖代谢增高，考虑左肺中央型肺癌并区域淋巴结转移；左侧内乳区小淋巴结，糖代谢稍增高，不除外转移性淋巴结；左肺不张；左侧胸腔积液。

病例小结

临床病理诊断：左下肺鳞癌cT4N3M1b（左侧内乳淋巴结）IVB期；
分子诊断：TP53突变，TMB低（ 7.4 ）；PD-L1阴性；
入组CTONG1901试验，C1D1（白蛋白紫杉醇+卡铂+信迪利单抗）治疗后12天，新发右肺间质性肺炎、左肺肿瘤及左全肺不张较前无变化；
C1D1治疗后1月，激素治疗后1周，右肺间质性肺炎好转，左肺肿瘤明显缩小、左肺复张；

讨论目的

患者右肺病灶性质？
组内意见：患者右肺为多发磨玻璃影，抗感染治疗无效，足量激素治疗后右肺病灶明显减少，考虑免疫治疗引起的间质性肺炎可能性大。
患者左肺肿瘤缩小是谁的功劳？
组内意见：Hard to figure out，maybe IO？
患者是否退出临床试验？是否不能再用免疫治疗？下一步治疗方案？
组内意见：按照CSCO指南，需要永久停用免疫治疗；
拟退出试验，继续白蛋白紫杉醇+卡铂化疗？

肺四科病例讨论-林嘉欣20210804_14.png

病例讨论

涂海燕教授：患者行C1D1化疗+免疫治疗后约1周，出现咳嗽、气促加重，伴咳粘痰，当时考虑合并肺部感染，予抗感染治疗，症状无缓解，随即复查胸部CT可见右肺弥漫性肺间质性病变伴散发结节，个别有小空洞，按病灶范围，属于III°肺炎。遂予足量激素治疗，患者在使用激素第2天即有症状缓解，考虑间质性肺炎可能性大；首诊时，患者接受的局部治疗（经支气管镜消融术），可缩小肿瘤，其后患者接受了化疗+免疫治疗，考虑患者左主支气管肿瘤缩小为局部+全身治疗效果；因患者病灶范围太广，暂不考虑放疗，建议含铂双药化疗，停用免疫治疗。

李伟雄教授：考虑患者左主支气管肿瘤缩小，为支气管内肿瘤消融术+抗感染+激素治疗所致，因此肿瘤缩小、左肺复张，不一定为IO作用，且患者不是IO的优势人群。

杨衿记教授：若研究者怀疑患者治疗期间出现并发症或其他特殊情况，可自行确定做CT增强，提前评估疗效。纳米紫杉醇+卡铂治疗效果亦可以达到比较好效果，不一定是IO的作用；目前患者肺炎已达III°，建议含铂双药一线治疗，停用IO；患者纵隔淋巴结及内乳淋巴结转移短径未达标准，不能明确一定为转移，建议2周期抗肿瘤治疗后复查PET/CT，评估疗效，同时明确N2及内乳淋巴结转移，并评估有否局部放疗机会。

林嘉欣医师：患者PET/CT示纵隔淋巴结及内如淋巴结转移，但其短径未达recist标准，因此作为非靶病灶。

涂海燕教授：患者PET/CT提示内乳淋巴结高代谢，但短径不达标，若治疗后有缩小，评估胸部放疗同时，可否放疗覆盖内乳淋巴结？

吴一龙教授：患者首诊时即有左全肺不张，2021-7-14予C1D1化疗+免疫治疗，其后咳嗽、气促加重，伴咳粘痰，结合2021-7-26胸部CT的影像学表现，考虑患者III°肺部感染（右肺），考虑与研究药物可能无关，但不能完全排除间质性肺炎可能；予抗感染、激素治疗，2021-8-2复查胸部CT示左主支气管肿瘤较前缩小、左肺复张、右肺炎症病灶较前减少，患者症状明显缓解主要与左肺复张有关，建议继续临床试验用药：白蛋白紫杉醇+卡铂+信迪利单抗。

MDT小结：

患者一线1周期化疗+免疫治疗后快速出现III°右侧肺部感染（健侧），考虑与研究药物可能无关；随后发现患者左主支气管肿瘤缩小、左肺复张，肿瘤相关症状明显缓解主要与此相关；因此，建议患者继续临床研究用药。

TIPS：

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