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【龙哥查房-病例39】特罗凯治疗肺腺癌的长期PR，治疗方案是否应积极干预？

2018年06月24日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第39个病例

查房概况

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-24 星期三15:00

参加科室与专家：

肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、张绪超（研究员）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈雪莲医生

患者病史

肺一科，HBC，40岁，女性，PS=0分，非吸烟者；右中肺腺癌cT1cN0M1c(脑)IVB期

* υ   主诉：确诊肺癌2年余
* υ   现病史：
1.   1.“头晕、头痛1天”于2015年12月1日在中山大学附属第六医院行PET-CT示右中肺叶肿物2.0cm*1.8cm*2.4cm，SUVmax 10.3，远端肺不张；双侧额叶、右侧颞叶、右侧小脑半球、脑桥背侧可见多发转移瘤；2015年12月3日行肺穿刺活检为腺癌，EGFR19del；ALK-。最初诊断：右中肺腺癌cT1cN0M1c(脑)IVB期；基因状态：EGFR19del；ALK-。
2.   2015年12月9日至2016年1月6日在广州医科大学附属肿瘤医院行姑息性全脑放疗DT46Gy/23F/32d。患者头晕、头痛症状缓解。于2015年12月15,开始口服特罗凯150mg qd至今，疗效评价PR。
3.   2017年12月11日复查PET-CT示右肺中叶索条影，代谢不高；左侧额叶、右侧颞叶及脑桥背侧稍高密结节，代谢不高，较前明显缩小。纵隔及双侧肺门多个代谢轻度活跃淋巴结，最大1.4cm*1.5cm, SUVmax 3.7。

病例小结1：
1.   HBC,40岁，女性，PS=0分，非吸烟者。
2.   目前诊断：右中肺腺癌cT2N2M1c(脑)IVB期；EGFR19del；ALK-。
3.   治疗经过：2015年12月9日至2016年1月6日姑息性全脑放疗DT46Gy/23F/32d。2015年12月15,开始口服特罗凯150mg qd至今。疗效评价维持PR。2017-12-11 PET-CT:右中肺病灶、脑多发转移瘤较基线明显缩小，纵隔及双侧肺门多个代谢轻度活跃淋巴结，可疑转移。

讨论要点

2017-12-27 MDT讨论结果：
1.   完善EBUS明确纵隔淋巴结是否转移；
2.   完善血液NGS检查；
3.   继续特罗凯口服，根据EBUS及NGS再制定下一步治疗。

MDT讨论后反馈：
1. 2018-1-2行EBUS镜下及诊断：（右肺门LN TBNA）送检纤维素性渗出背景中见组织细胞、淋巴细胞及少量柱状上皮细胞，未见癌细胞。（2RLN TBNA）送检为少许淋巴组织，未见恶性肿瘤。
2. 血液NGS未见基因突变。

下一步治疗方案：
1.   继续口服特罗凯，定期随访？
2.   局部放疗？
3.   局部手术治疗？

病例讨论

肺内科王震医生：讨论一下有没有局部治疗的机会。因为特罗凯的效果好，长期PR；血液NGS未能检测肿瘤突变。第一次MDT时，当时考虑纵隔淋巴结有没有转移。现在明确是阴性，看下一步有没有治疗的必要，或者继续吃特罗凯即可。

肺内科杨衿记医生：目前病灶还没有进展，是吗？

肺内科王震医生：最近CT提示纵隔淋巴结有可能是转移，但是原发灶很小，但是EBUS确认不是转移。

肺内科杨衿记医生：目前有考虑局部手段的话，具体怎么做？

放疗科李伟雄医生：我是觉得淋巴结很小，代谢较低，达不到放疗标准。如果现在确认淋巴结阳性，纵隔肯定要照射。但根据片子来看，组织纤维化也较多，所以建议没必要干预。如果以后出现淋巴结更肿大、考虑恶性，可以再考虑放疗。

肺外科杨学宁医生：现在确实做纵隔镜也可以取纵隔淋巴结，可以清扫到隆凸下这一组，做到纵隔镜下的纵隔淋巴结清扫；同时也能根据病理明确诊断。但是在目前血液NGS阴性的情况下，是否还有必要做这个手术还值得商榷

肺内科杨衿记医生：因为病灶本身没有耐药，也没有说分子改变等；如果现在做前瞻性研究对照，我们可以选择方案、提早干预。但是如果不是入组临床实验，这么早的干预也没有太多证据支持。我们回顾性研究的结果是，如果出现缓慢进展或者是局部进展，继续维持治疗、加上局部微创的局部手段。但目前，如果要做到根治性放疗、想把原发灶、纵隔淋巴结、肺部淋巴结一起包进来做放疗的局部治疗，这样的放射野较大、创伤也大；所以目前不需要太多干预。