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【龙哥查房-病例40】三原发肺癌，化疗+抗血管生成治疗后合并症的处理

2018年06月25日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第40个病例

查房概况

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-24 星期三15:00

参加科室与专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科张琪医生

患者病史

肺一科，HBC，40岁，女性，PS=0分，非吸烟者；右中肺腺癌cT1cN0M1c(脑)IVB期

1.    男性，52岁，吸烟60包年，PS评分1分，。
2.   2016-03-14 PET/CT示：左肺6.1*4.6cm肿物，SUVmax 18.6；右肺下叶1.1*0.9cm肿物，SUVmax 10.8；7L、10R、10L淋巴结肿大，考虑转移；2016-03-14纤支镜病理活检左舌段开口支气管，支持小细胞癌。第一次诊断：左上肺周围型小细胞肺癌cT3N3M1a(右肺)IVA期
3.   治疗前影像学资料：
图片 1.png 4.   治疗经过：2016-03-18、2016-04-26行IP方化疗2周期，1度腹泻。第2周期化疗后，2016-05-25复查胸腹部增强CT扫描：左肺靶病灶缩小33%，右肺靶病灶增大81%，靶病灶之和缩小9.2%，总体评价SD。
5.   治疗前后影像学变化：

6. 2016-05-27进行右下肺肿物经皮肺穿刺活检，病理诊断为右肺鳞癌

图片 4.png 7.   第二次更新诊断：1）左上肺小细胞肺癌cT3N2M0 IIIB期；2）右肺下叶鳞癌cT2aN1M0 IIa期。
8.   2016-5-31 MDT 讨论意见：建议右肺下叶切除术+系统性纵膈淋巴结清扫术，术后2周内给予第3周期IP方案化疗，局部放疗的尽早干预
9.   根据2016-5-31 MDT 讨论意见，2016-06-03右下肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术，术后病理为：（右下肺肿物）中分化鳞状细胞癌，未见明确脉管癌栓及神经束膜侵犯，淋巴结未见癌转移，基因检测EGFR、ALK均为野生型。第三次更新诊断：1）左上肺小细胞肺癌cT3N2M0 IIIB期；右肺下叶鳞癌cT2aN0M0 IB期（R0切除）。
10.   术后继续治疗左肺小细胞癌病灶：2016-06-15、2016-07-15予第3、4周期IP方化疗。2016-06-28至2016-07-19行左肺病灶IMRT DT45Gy/30F，1.5Gy/F。2016-08-29胸部+上腹CT示：左肺靶病灶缩小52.9%，疗效评价PR。治疗过程中的影像学变化

图片 5.png 11. 进展后第四次病理活检-左肺穿刺，镜下及诊断：(左肺)肺组织，肺泡上皮未见明显的增生及异型，肺泡腔内组织细胞聚集，灶性纤维增生，未见恶性肿瘤，请结合临床。穿刺前曾行纤支镜检查，未见癌。2017-7-4行EBUS检查，左肺门肿物病理示：CK5/6(-), CK7(+++), TTF1(+++), p63(-)，提示腺癌。分子基因检测：EGFR、ALK、KRAS4、HER2、cMET，阴性。再次更新诊断：三原发癌：1）左肺小细胞肺癌cT3N1M0 ⅢA期；2）右肺鳞癌pT2aN0M0 Ib期（R0切除）；3）左肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期。
12. 2017年9月15日、10月12日予以2周期紫杉醇卡铂+贝伐珠单抗方案化疗。4度粒细胞降低并发热，肺部感染。2017-11-6复查CT靶病灶缩小15%，形成空洞，评价SD。2017-11-3患者高热气促乏力，抗感染支持对症治疗效果不佳， 2017-11-10开始大剂量激素冲击治疗并后症状有所改善。2017-12-25因咳嗽、咳痰再次入院，再次行大剂量激素冲击治疗。2017-12-27复查胸部CT平扫：左肺病灶大小大致同前，其内空洞较前增大。治疗前后影像学变化。

图片 6.png 13. 入院后肺部感染迁延不愈，咳嗽加重，为明确感染原因再次活检。2018-1-3 再次肺穿刺活检（左下肺）肺组织，上皮无异型，间质灶性纤维增生。未见明确恶性证据。

图片 7.png

14. 患者治疗过程总结

图片 8.png

15. 病例小结1：
男性，PS=1分，诊断为三原发癌：

1）左肺小细胞肺癌cT3N1M0 IIIA期;
2）右肺鳞癌pT2aN0M0 Ib期（R0切除）；
3）左肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期。治疗出现反复咳嗽、发热，多次痰培养阴性，目前大剂量激素冲击治疗中，2017-12-30 白细胞数:12.58*10^9/L,中性粒细胞计数:10.73*10^9/L。2018-1-3 再次肺穿刺活检（左下肺损伤部位）肺组织，上皮无异型，间质灶性纤维增生，未见明确恶性证据

讨论要点

组内讨论意见
可能与放化疗后导致的肺损伤有关

MDT讨论要点
患者咳嗽咳痰迁延不愈的原因？

病例讨论

肺内科王震医生：这个病例既往已经进行过5次MDT讨论。诊断为三原发癌都有病理证实的。最后一次放疗结束时间是2016-7-19，15个月后出现PD，PD再次活检发现腺癌。自此接受PCB方案化疗，2个周期后，合并是4度粒细胞减少并出现高热，咳浓痰，当地医院治疗效果不好后再次返院。返院后进行了多次血培养、痰培养，未找到致病菌。使用了所有抗生素，包括抗真菌治疗，效果一直不好。后改用激素冲击疗法，发热控制，咳嗽缓解。但目前的症状是仍有咳嗽伴浓痰，早晨咳嗽更严重。最开始我们使用了200毫克/天甲强龙冲击治疗，后缓慢减量至160mg，120mg，目前使用80mg/天。患者目前的PS评分为1分，需要讨论的问题，在放疗结束后患者出现过放射性损伤，一年以后加了化疗，会不会加重放射损伤。后续是否可以继续进行PCB化疗。

放疗科潘燚医生：在患者2017-11入院后一直有高热，除了进行痰培养，是否检测了一些炎症指标。从病史的描述，患者应该是一个急性感染。目前距离上一次放疗结束已经有一年多了，可以考虑是为晚期的肺损伤，主要的改变就是肺的纤维化。但目前的症状，完全用放射性肺损伤是很难解释的。痰培养结果的找到阳性率是很低的，只有30%，因此，通过痰培养阴性排除感染，证据是不足的。

放疗科李伟雄医生：这个病人是在一年前进行的放疗，左下肺靠后的这个部位应该放射野里。从放疗以后的CT图像来看，患者出现了放射性肺损伤的改变。第二，这个患者的放射性肺损伤应该属于慢性的。为什么这次会出现加重呢？可能有几个诱因：放疗后有一个“回忆反应”，即在放疗结束后再做化疗，可以把这些反应诱发出来，但一般的“回忆反应”不会有这么长时间。第二，患者出现了粒缺，最可能的原因是粒缺诱发的感染。

吴一龙医生：从整个病史来看，这是一个非常典型的化疗后引发的4度粒细胞减少，并发的感染。但是肺损伤和原发的放疗有没有关系？按照放疗科的意见，可能是有关系的。目前患者的处理，第一，保证粒细胞恢复到正常；第二，控制发热，逐步减量激素。患者肺部有一个大的空洞，这种情况下再行抗血管生存治疗，大出血的风险是非常高的。此外，这个病人诊断复杂，同时合并小细胞肺癌、鳞癌、腺癌，PCB治疗只是针对腺癌，而非针对SCLC。因此建议首先让患者尽快恢复，后续尝试是否有机会接受免疫治疗