本篇为龙哥查房系列第36个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-17 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、张绪超（研究员）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺二科 张嘉涛医师
患者病史
肺二科CYS，男，69Y，吸烟100包年，PS=1分；左上肺鳞癌 cT3N1M0 IIIA期（8th）；左上肺阻塞性肺炎
u 主诉：咳嗽、咳痰伴发热1月余
u 现病史：
1. 2018-01-07外院胸部增强CT示：1、左肺上叶近肺门水平团块影，最大截面52mm*38mm 累及左肺上叶支气管，纵隔内多发肿大淋巴结；2、左肺上叶内阻塞性肺炎
2. 2018-1-12行纤支镜检查示：左主支气管通畅，左上叶支气管开口处管壁可见较多结节状新生物并堵塞管腔
3. 活检病理提示：左肺上叶鳞状细胞癌 免疫组化提示：CK5/6(+),P40(+)CK7(灶+）TTF-1（-）NapsinA（-），Syn（-），CD56(-）
4. 肺功能：FEV1=2.73L，FVC=3.54L；
5. 头颅MR、骨扫描、腹部增强CT未见明显异常；
6. 个人史、既往史、家族史无特殊；
u 病例小结：
1. CYS，男，69y，吸烟100包年，PS=1分
2. 目前诊断：左上肺鳞癌 cT3N1M0 IIIA期（8th）；左上肺阻塞性肺炎
3. 目前患者一般情况可，纤支镜吸痰后症状明显减轻
讨论要点
组内意见：抗感染治疗后争取手术：袖状切除，或全肺切除术？
MDT讨论焦点：下一步诊治方案？新辅助化疗？
病例讨论
肺外科钟文昭医生：患者目前的临床分期是T3N1M0 IIIA期鳞癌，问题在于到底是做新辅助治疗还是先做手术再做手术治疗。患者比较特殊的地方就是原发灶分期相对比较晚。手术可能要做比较复杂的袖状切除术或全肺切除术。第二个特征是患者出现发热、左上肺阻塞性肺炎，到底是采用直接手术还是新辅助治疗呢？CTONG0501研究能否有更多证据？
肺外科杨学宁医生：CTONG0501研究更新的随访分析显示，术后辅助治疗组的DFS更优。
肺内科杨衿记医生：这个病人很可能全肺切除，术后化疗。目前新辅助化疗是更有代表意义。一个可以把肿瘤缩小；第二，化疗放在手术前针对性高。
肺外科杨学宁医生：CTONG0501的研究也发现就是术前化疗的优点。第一，病人的耐受性好。但是，最后没做手术的病人也稍多。对考虑需要做全肺切除的病人，术前辅助治疗有它的优势。这位患者直接考虑做手术，主要是因为阻塞性肺炎。但CTONG0501研究没有针对这类病人进行亚组分析，不明确化疗是否增加肺部感染风险。
放疗科潘燚医生：纵隔LN阴性，没有新发占位；但是病人现在还有临床症状，发热，最高39度。这样的情况为什么上手术呢？急性感染期属于手术禁忌症。是否稍微控制发热、完善PET？N2是否转移对手术决策至关重要，是否更谨慎？
肺内科杨衿记医生：我比较同意潘主任的分析。手术也有风险吗。控制感染再手术更合适。
肺外科杨学宁医生：这个分期T3、怀疑N1，即使做CT或者PET CT认为是纵隔阴性，病理为N2阳性的可能也有10%；其次，中央型肿瘤比较大，仍考虑全肺切除。
吴一龙医生：这个病人是T3还是T4？
肺外科张嘉涛医师：T3，肿瘤最大径是5.3cm。
吴一龙医生：是否侵犯肺动脉、大血管呢？增强CT来看，肺动脉第一个分支的上缘、下缘都有肿瘤。动脉侵犯的指征是什么？动脉的周围是不完整的。再看片子，动脉已经出现了外膜的凹凸不平，侵犯很明显。分辨方法就是要看动脉，把所有的片子各个层面，建立三维结构来看。第二，可以用虚拟内镜、看看动脉的内膜。所以，我比较倾向是T4。
吴一龙医生：刚才提到先做新辅助、术后不用做，因为你术后要耐受化疗的危险性是非常高的。INT0139的临床试验结果已经非常清楚告诉大家，做肺叶切除术后的化疗有优势。全肺切除术后化疗的死亡率反而增加，因为没有了一侧肺之后，化疗带来的其它副作用，比如肺部感染，危险性非常大。现在的问题不是能不能手术，因为你们现在的手术技巧非常好；而是是否需要手术、如何手术。如果要做袖状切除，可能带来的非常大的风险是血管。
肺外科杨学宁医生：左侧的袖状切除术，如果肿块很大，很难做到袖状。因为到了固有段的支气管开口位置，它面对的下叶肺段就已经很近。
肺内科杨衿记医生：刚才我想提一个问题，PDL1强表达、TMB很高的话，新辅助IO治疗是否会有疗效？
肺外科杨学宁医生： MSKCC发现免疫治疗之后，病灶里面的CD8+ T细胞增加，可能对临床有些提示；但目前证据不多。
吴一龙医生：刚才大家提了很多很好的建议意见，像新辅助免疫治疗。但是现在在没有临床试验支持，这种可能性不大。现在假设我们假设几种情况。假如这个病人是能够做肺叶切除的，我们应该来怎么考虑？如果做不了肺叶切除、需要做全肺切除，我们应该如何考虑？全肺切除的技术没问题；部分血管与肿瘤之间有缝隙，可以手术操作。如果要做到全肺切除，放疗如何选择呢？
放疗科潘燚医生：我也有点主张是做手术。因为肿块和肺不张的肺连在一起，需要同时解决。目前我们做的几例患者，肺不张的肺叶、其放疗效果都不好。因为其乏氧细胞比较多、效果比较差，所以肺不张的病人，放疗靶区会很大，需要谨慎。
放疗科李伟雄医生：确实是做同步放化疗的效果应该不是太好。第一，阻塞性肺炎涉及整个肺叶。第二，肿块比较大。对于大于4cm的肿瘤，同步放化疗的控制在40%；小于4cm的话在70%左右。第三，阻塞性肺炎导致边界不是太清楚。另外，放射性肺炎的发生风险比较高。所以单纯做同步效果应该不是太好。如果只能做全肺、同步放化疗，那么做新辅助治疗没有意义。所以，我认为不适合手术。
肺外科杨学宁医生：放疗对有阻塞性肺炎病人的效果不好，是因为阻塞性肺炎之后不耐受、不敢把剂量加上去，还是说因为这样病变的边界不好区分、放疗野往往照不全所导致的疗效问题？
放疗科潘燚医生：第一个问题，提高剂量， OS并无获益，现在来说我们的标准是66Gy，所以，不存在剂量问题，主要的问题就是靶区的确定上。第二，有阻塞性肺炎的话，会存在乏氧细胞，本身属于放疗不敏感。
吴一龙医生：也就是说，如果是同期放疗顺利做下去的话，根据既往数据来看，三年生存率26%。这个病人肯定达不到26%，只会更差。如果化疗加上全肺切除，五年生存率大概多少？
肺外科杨学宁医生：有报道30%，但是其实大概也是在24%到32%这之间。
吴一龙医生：同期放疗的生存率低于26%，预计10-20%。我们比较几个治疗方法。如果有手术机会，我们取得成功的机会比放化疗要高。那就往这个方向走。那么，如何结合化疗、放疗、手术？没有N2转移，暂不考虑放疗。那么，如何考虑化疗、手术的结合？这又回到说究竟是新辅助还是辅助治疗。
肺外科钟文昭医生：先做PET，如果是非N2、就先手术；如果N2，就先放疗。
肺外科杨学宁医生：我们目前使用的辅助和新辅助的化疗方案，是多西他赛加卡铂，其骨髓抑制还是比较强。这个病人现在有发热，所以先做化疗的话，出现骨髓抑制的概率应该是会高。
吴一龙医生：胸外科的手术，有发热的情况下，什么情况允许做手术，什么情况不允许做手术？
肺外科钟文昭医生：感染的病人，手术肯定要慎重。但感染有两种情况，一种是双肺感染，比如是右侧肺感染，这个手术要非常慎重。但是如果只是因为是左上肺的阻塞性肺炎的感染，手术顺利可以控制。
吴一龙医生：首先，理清手术适应症、禁忌症。这是最基本的。第二，术前充分准备。感染的是什么细菌，需要什么抗生素，使用抗生素后稳定在什么状态可以手术。持续发烧也不允许化疗，这也是化疗里面的禁忌证。第三，肿瘤的准确分期。所以，完善检查、尽可能精准分期，评估手术可行性；同时，积极消炎。手术的相对和绝对禁忌证需要平衡，做超出适应症的治疗必须要有充分的理由。
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