乳腺癌是威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤，近年来国内乳腺癌发病率逐年上升，且中位诊断年龄较早（约48-50岁），年轻化趋势显著。由于高达60%的患者在诊断时处于绝经前状态[1]，且激素受体阳性比例高（约50-60%），辅助内分泌治疗已成为此类患者最重要的治疗方案。基于当时的临床研究结果[2-5]，5-10年他莫昔芬治疗成为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方案。
随着TEXT/SOFT研究（8年随访）[6]、ASTRRA研究[7]以及HOBOE-2研究[8]结果的日渐成熟，数据表明标准内分泌治疗联合OFS治疗方案显著改善绝经前激素受体阳性乳腺癌患者的获益。基于此类循证医学证据的扩充，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会修订并完成了2018版OFS共识，希望为广大绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者提供更为规范和优化的OFS临床应用指导意见。
促性腺激素释放激素（GnRH）由绝经前女性下丘脑分泌，在与垂体细胞膜上相应受体结合后诱导垂体分泌黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH），从而促进卵巢释放雌激素。GnRHa通过持续刺激垂体抑制LH及FSH的分泌，下调雌激素水平[9-10]，降低乳腺癌发生的风险。
绝经状态判断
判断患者的绝经状态对于内分泌治疗的选择具有重要的指导意义。绝经状态评估的指标主要包括年龄、治疗导致的闭经时间、雌二醇水平（estradiol，E2）及FSH水平。自然绝经和干预绝经相关定义如表1：
共识强调，化疗或内分泌治疗后发生闭经的患者仍需反复确认FSH和E2水平，确定为绝经后状态时才可以使用芳香化酶抑制剂（Aromatase inhibitor，AI）。（注：绝经前激素水平较高可降低AI疗效或使AI失效，并可能增加乳腺癌复发风险；AI具有促排卵作用，可能引起非预期怀孕。）
OFS主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势及药物去势三种方式。其中去势药物GnRHa的出现使得患者在保留卵巢的同时获得与手术去势相当的雌激素水平抑制。Intergroup研究[11]证实了GnRHa的疗效及安全性，ZEBRA研究[12]表明GnRHa停药后卵巢功能可以恢复。GnRHa的疗效及安全性经临床试验证明可靠，说明GnRHa是年轻乳腺癌患者的理想OFS方式。基于这些研究结论，2016年美国临床肿瘤协会（ASCO）推荐使用GnRHa药物去势作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者OFS治疗的首选[13]。
2017年St.Gallen共识[14]提出考虑使用OFS的3个参考因素：
1.年龄≤35岁；
2.接受辅助化疗后激素水平仍为绝经前状态；
3.淋巴结转移数≥4个。
基于2016年ASCO指南对OFS治疗的相关推荐，专家认为：中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者推荐他莫昔芬单药治疗。建议采用的临床路径及辅助内分泌治疗方案（如图1，表2）。
OFS联合方案的选择
SOFT&TEXT研究、ASTRRA研究、HOBOE-2研究探讨了OFS联合他莫昔芬或AI治疗激素受体阳性乳腺癌的疗效。专家基于现有临床研究结果认为：对于绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中危及高危患者，以及STEPP评估具有较高复发风险的患者，推荐OFS联合AI治疗。OFS联合他莫昔芬也是可行的治疗方案，但对于存在他莫昔芬禁忌症的任何风险级别患者，仍然推荐OFS联合AI治疗。
OFS用药时机
1. 在选用合适的内分泌治疗药物前，首先确认激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态；
2. GnRHa可在化疗后直接序贯使用；
3. GnRHa可以与化疗同步使用；
4. 已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。
OFS最佳疗程
在新版共识中，专家指出GnRHa辅助内分泌治疗的疗程推荐为5年。但GnRHa使用2-5年也有相应获益。
共识指出，对于接受药物去势治疗的患者，不推荐在治疗过程中检测雌激素水平和根据检测报告来决定是否继续进行药物去势，但需要警惕月经恢复以及更年期症状的周期性波动，此类生理现象或变化可能提示卵巢功能的恢复，可能对内分泌治疗方案的调整造成一定的影响。
1.FAN L.Lancet Oncol, 2014, 15(7): e279-289.
2.EBCTCG. Lancet, 2005, 365(9472): 1687-1717.
3.Davies C, et al. Lancet, 2013, 381(9869): 805-816.
4.Gray RG, et al. J Clin Oncol, 2013, 31(18): 2631-2632.
5.Cuzick J. et al. Lancet, 2007, 369(9574): 1711-1723.
6.Francis PA, et al. N Engl J Med 2018; 379(2): 122-137.
7.Woo CN, et al. J Clin Oncol, 2018, 36(suppl 15): 502-502.
8.Perrone F, et al. Ann Oncol, 2018, 29(suppl 8). [Epub ahead of print]
9.Tan SH, et al. Clin Breast Cancer, 2007, 7(6): 455-464.
10.Mc Donaldwade S 3rd, et al. Oncology, 2008, 75(3-4): 192-202.
11.Dees EC, et al. Semin Oncol, 2001, 28(4): 322- 331.
12.Jonat W, et al. J Clin Oncol, 2002, 20(24): 4628- 4635.
13.Burstein HJ, et al. J Clin Oncol, 2016, 34(14): 1689-1701.
14.Curigliano G, et al. Ann Oncol, 2017, 28(8):1700-1712.
审批号：CN-47811，有效期：2021-3-17
排版编辑：Min
苏公网安备32059002004080号
