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【大咖说】许剑民教授谈肠癌肝转移的治疗原则

2020年04月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肠癌肝转移的治疗一直是领域内的热点研究内容，从治疗理念到手术方法到全身治疗的探索从未停歇，所有努力只为了一个最终目标，改善患者无病生存和总生存。【肿瘤资讯】采访到复旦大学附属中山医院的许剑民教授，请许教授言简意赅地介绍一下当下肠癌肝转移治疗的总体原则。

许剑民

博导，主任医师

复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任、结直肠外科主任，上海结直肠肿瘤微创工程技术研究中心主任
中国医师协会结直肠肿瘤专委会副主任委员及机器人手术专委会主任委员、肛肠外科分会肿瘤转移专委会主任委员、外科分会委员兼结直肠专委会常委兼副秘书长、内镜医师分会委员；
中国临床肿瘤学会（ CSCO）结直肠癌专家委员会副主任委员；
中华医学会外科分会结直肠外科学组委员；
中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委兼肝转移学组组长、转移委员会常委；肿瘤大数据与真实世界研究专委会副主委；
中国医促会结直肠癌肝转移委员会副主任委员；
中国上海肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会主任委员；
中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会副主任委员；
上海市外科协会结直肠学组组长

NED的定义

许剑民教授：NED即无疾病证据，是指通过当前检查（病理学、影像学和分子生物学等）没有发现肿瘤存在的证据。2018年版中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》将肠癌肝转移的治疗目标由R0切除转变为NED。对于肠癌肝转移患者，NED较原来的R0切除在圈定人群上有了更多的扩展，R0切除要求通过外科手术将肝脏转移灶完全切除，并保证一定的切缘，而NED除涵盖了R0切除外，还包括其他非手术的局部治疗，如射频或微波治疗后的肿瘤消除，只要满足现有检查没有发现肝脏转移病灶，即可称为NED状态。

肠癌可NED肝转移的治疗原则

许剑民教授：针对可NED肝转移，如有可能首选手术切除，病灶切除后要保留25%以上的残肝容积，如果肝脏既往有过肝炎或肝硬化，残肝容积保留要有所增加，切除时不只包括可切除肝脏转移灶，也包括切除可切除的肝外转移灶。在此基础上，肝脏转移灶的数目和大小已经不是手术的完全禁忌。对于初始认为临界可切除病灶，可以通过外科手段，如两步法切除，甚至更激进的ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术）方法切除病灶。两步法切除是先将小的肝脏病灶切除，经过一段时间后再将大的肝转移灶切除；ALPPS方法是一期处理原发灶，同时处理左肝小病灶，采用射频或局部切除，然后将左右肝劈开，劈开后右肝做门静脉结扎，以使左肝代偿性增大，约14天后再行右肝规则性切除，当然也可采用局部治疗手段，如射频，在定位更加准确的当前情况下，射频会发挥更大的作用，如肝静脉之间3cm的病灶，如果进行规则性切除，则肝脏切除范围会特别大，有点得不偿失，这时就可以考虑局部射频治疗。此外对于范围特别广的病灶，可以部分切除，部分射频，微波和介入手段也都可以应用，力求能够达到NED状态。

肠癌不可NED肝转移的治疗原则

许剑民教授：针对初始不可NED患者，要尝试转化治疗，治疗过程中提倡全程管理。首先患者应进行基因检测，根据基因改变决定是化疗联合西妥昔单抗还是化疗联合贝伐珠单抗，亦或是针对BRAF突变采用三药联合的BIC方案，即维罗非尼+伊立替康+西妥昔单抗。可以用于转化治疗的方案较多，应根据患者的具体情况选择最适合的方案，每4个疗程评估，转化成功可以进一步手术治疗，转化不成功则继续后续治疗。

大约 50%~70%的患者转化不成功，这种患者总的治疗策略是打打停停，强烈治疗后病情稳定即可转为维持治疗，病灶进展则再进行强烈治疗。基于氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康的化疗联合或不联合靶向治疗是不可NED患者的标准一、二线治疗。一线治疗进展后可以换药行二线治疗，二线治疗进展后可接续三线治疗，三线药物既可为化疗药物也可为靶向药物，根据患者的实际情况进行选择，总的目标是尽可能保证患者的身体状况处于相对较好的状态，延长生存的同时尽力保证生活质量。

一、二线标准治疗失败后的治疗选择

许剑民教授：现有的三线治疗药物很多，主要包括瑞戈非尼和呋喹替尼。尤其是瑞戈非尼，两个著名的研究CORRECT和CONCUR分别在全球性的和亚洲的临床试验中证实了瑞戈非尼相较于安慰剂的总生存和无进展生存优势。目前临床上还在探索，三线治疗时能否在瑞戈非尼基础上联合化疗药物，以更好地改善总生存和无进展生存。三线治疗失败后还可以考虑免疫治疗，当然微卫星不稳定患者免疫治疗应尽早应用；而对于微卫星稳定的患者，在标准治疗全部失败情况下，可以参考国外小型研究如REGONIVO研究的结果，采用瑞戈非尼联合免疫治疗，可能对部分患者也会有较好的疗效。