作者：张国伟
来源：肿瘤资讯
2016年7月23日-24日，CSCO临床肿瘤规范化诊治学习班郑州站在郑州市紫荆山宾馆举行。该会议由临床肿瘤学会（CSCO）主办、河南省肿瘤医院承办、江苏省恒瑞医药股份有限公司协办。
王成增院长
马智勇教授
徐兵河教授
在大会主席马智勇教授的主持下，承办方代表王成增院长、CSCO代表徐兵河教授、协办方代表马须春总监依次致辞后，大会拉开了序幕。本次大会设置了多种常见实体瘤板块，分别由该领域的国内顶尖专家进行主讲。
乳腺癌板块
首先徐兵河教授着重从精准治疗的角度探讨了三阴性乳腺癌的治疗策略，他提出不能简单地把三阴性乳腺癌等同视之，三阴性乳腺癌是一个异质性很强的集合，需要进一步细分亚型，从组织学角度可以细分为分泌型、化生型、髓样型等，从分子生物学角度可以细分为BL1、BL2、IM(免疫型)、M、MSL、LAR(雄激素型)。不同的分子亚型预后不同、治疗选择不同：例如BA1亚型可能从PARP抑制剂中获益，IM亚型更有可能从免疫治疗如PD-1单抗中获益，M和MSL亚型可能从mTOR抑制剂中获益，而LAR亚型可能从雄激素受体拮抗剂治疗中获益。徐兵河教授最后总结：三阴性乳腺癌是一类异质性疾病，治疗需要“量体裁衣”，我们需要发现有效人群，践行精准治疗，并关注东西方患者的差异，开展中国的临床研究。
随后孙新臣教授通过多项重要的临床研究，从放疗专业角度向我们展示了关于早期乳腺癌局部治疗策略的思考。孙教授提出保乳手术加术后放疗已经成为早期乳腺癌成熟的治疗模式，随着手术和放疗技术的进步、早期患者的细分，早期乳腺癌患者的局部控制率显著提高，生存也从而得到延长。保乳术后的放疗对于绝大部分术后患者局部控制而言还是不可或缺的，但是对于部分特定分子亚型的患者如低危的LuminalA型、及HER-2高表达的患者而言术后放疗似乎是可以省略的。对于三阴性乳腺癌术后，放射治疗具有不可或缺的作用。孙教授最后谈到了放疗技术的发展，在合理选择患者的前提下部分乳腺照射可以和全乳照射达到相同的效果，对于低危患者来说，低分割放疗也是合理的治疗选择。
姑息治疗板块
王杰军教授高屋建瓴，探讨了肿瘤姑息治疗的重要性及中国姑息治疗尤其是止痛治疗的现状。王教授首先强调了姑息治疗对于肿瘤治疗的重要性，认为姑息治疗应该贯穿癌症治疗的始终，早期姑息治疗可显著延长患者的生存。他谈到目前中国姑息治疗的现状是矛盾的，即理念非常先进，但实际践行却十分落后，因此我们的当务之急是如何做到知行合一。疼痛控制是姑息治疗中最容易实现的，但即便如此，在实际情况中我们的疼痛控制仍有很大的改进空间。希望我国三级医院能尽快建立起姑息治疗亚学科，使姑息治疗实实在在成为肿瘤科医生临床工作的组成部分。
胃肠肿瘤板块
沈琳教授
沈琳教授通过几个临床实例探讨了晚期结直肠癌MDT和全程管理的重要性。她认为药物治疗在晚期CRC的MDT和全程管理中扮演着关键的角色，尤其体现在转化治疗中。结直肠癌需要转化治疗的人群包括初始手术不能切除的患者、切除范围达不到理想目标的患者、根治不了但可以较长期生存者。例如，沈教授报告了一例2011年11月确诊直肠上段低分化腺癌同时性肝转移并双肺多发转移性小结节的患者，肝转移病灶可切除，KRAS/BRAF野生型，采用FOLFOX+西妥昔单抗新辅助化疗后肝脏病灶明显缩小、肺转移灶消失，遂行同期腹腔镜下“直肠癌根治术+胆囊切除术+左肝（S3）部分切除+右肝部分切除术”，术后继续原方案治疗。术后10月双肺转移灶再现，行“贝伐珠单抗+卡培他滨”化疗13周期，最佳疗效评价SD，在肺转移灶较前略增大时选择了分期切除了所有肺转移灶（5个），患者目前为止仍无病生存。该例属于多发转移患者，若一味姑息化疗，患者生存期通常较短，而因为肺部小结节不影响结直肠癌手术决策已有定论，从而选择了新辅助化疗后原发灶及肝转移灶手术，在患者长期未出现新转移灶的情况下大胆选择了切除肺部转移灶，从而使患者获得了长期存活，MDT和转化性治疗在其中起了重要作用。
张小田教授承续了沈琳教授的议题，探讨了全程管理和MDT对于晚期胃癌OS延长的重要意义。她认为晚期胃癌的药物治疗并不是机械、简化、按部就班的一、二、三线治疗顺序应用，这样忽略了治疗的个体化，也使肿瘤内科医生沦为“药物匠”，医生的水平差异可能会影响肿瘤治疗的结局。传统的“谁收治、谁决定”的治疗模式存在严重的缺陷，可能不能为患者做出最佳的治疗决策，要为患者做出合理的全程管理计划，需要有MDT机制的引入。胃癌的全程管理应包括手术可能的判断、围手术期化放疗的抉择、姑息化疗的选择以及姑息化疗后手术可能的再评估、二三线治疗的选择（合理的二三线化疗反映了胃癌的整体治疗水平）、最佳支持治疗等等，这均需要有多学科的参与。张教授特别提出营养支持治疗的重要性，营养支持团队（NST）应当被纳入MDT。最后张教授还展望了大热的免疫治疗在胃癌中的应用前景。
章真教授主要从放疗专业的角度探讨了局部进展期直肠癌围手术期的规范化治疗和探索。局部进展期直肠癌术前新辅助放疗/放化疗可以提高保肛率并降低局部复发，优于术后的辅助放化疗。目前术前辅助治疗存在两种模式：短疗程放疗和长疗程放化疗。短疗程放疗为25GY/5Fx，放疗完成一周内需接受手术治疗；长程化放疗为45-50Gy/25-28Fx，放疗同期联合氟尿嘧啶类药物，放疗结束后6-10周接受手术治疗。术前长程放疗主要与氟尿嘧啶类药物联合，希罗达优于5-Fu静注联合亚叶酸钙。章教授最后还从谈到了一些临床研究探索，包括新辅助放疗前诱导化疗、延长新辅助放化疗至手术间隔期、放疗同期化疗的应用、中国患者的适应性等，但尚不能改变临床实践。
梁后杰教授的议题为结肠癌的术后辅助化疗。他从术后辅助化疗的适用人群、术后辅助化疗的方案选择、局部化疗是否有效、辅助化疗的最佳治疗周期、分子靶向治疗在辅助治疗中的使用几个方面展开了探讨：I期及低危的II期结肠癌不需要术后辅助化疗；辅助化疗方案为氟尿嘧啶类联合或不联合奥沙利铂，伊立替康不推荐用于术后辅助化疗；结肠癌术后的局部化疗既没有降低肝转移的发生率，也无生存受益，不推荐作为结肠癌辅助治疗手段；靶向药物目前在结肠癌术后辅助治疗领域均未观察到获益，其原因可能是肿瘤细胞未形成肿块时其生长、发展并不依赖于EGFR、VEGF等驱动基因，故目前不推荐任何靶向药物用于结肠癌的术后辅助化疗。
肺癌板块
王洁教授总结了近期非小细胞肺癌分子靶向治疗的新进展。她首先提出靶向治疗的发展使得肺癌脑转移的治疗获得了长足的进展，尤其是EGFR-TKI和ALK-TKI的引入使得具有相应靶点的脑转移患者生存得到显著的延长。其次关于靶向药物耐药的研究，第三代EGFR-TKI和二、三代ALK-TKI的诞生使得很大一部分对于一代药物耐药的患者获得了很好的疗效，但随后我们也发现了三代药物的耐药机制及一代药物耐药机制的复杂性，未来我们更需要针对耐药的患者进行动态、多基因的检测以制定更具针对性的治疗策略，另外我们也需要关注宿主因素介导靶向耐药分子机制，其实目前针对肿瘤微环境的治疗已经进入了临床，如贝伐单抗与TKI的联合、PD-1抑制剂等。最后介绍了近来液体活检以及CTC、ctDNA领域的新进展，展望了他们在基因动态监测、早期诊断、随访等方面的应用前景。
钟文昭教授主要从肺癌分期和病理分类的变化阐述了肺癌的精准分类的治疗策略。第八版TNM分期的变化对于治疗策略的影响 ：如T1从以往的2、3cm为截点分为T1a和T1b，更改为以1、2、3cm为截点细分为T1a、T1b、T1c，对于治疗的指导意义在于对小于1cm的肺癌采取范围更小的外科术式可能获得与肺叶切除相同的预后；而M分期由以往的M1a、M1b通过寡转移概念的引入细分为M1a、M1b、M1c，意味着认同寡转移较之广泛转移预后更好，应该采取更加积极的治疗手段。2015版WHO肺癌病理分类变化对于治疗策略的影响：新WHO分类的重要变化包括重视免疫组化和分子分型的使用、对于小标本的处理制定专门的分类。体现到临床当中强调肺癌的整体治疗模式 ，从活检开始由MDT确定应该如何以最小的创伤获得最多的组织标本，随后病理科医生应该在组织学诊断和分子分型间进行标本应用的平衡，以及多基因检测、耐药之后的二次活检等等。
胰腺癌板块
王理伟教授以《胰腺癌综合诊治中国专家共识》为蓝本，介绍了胰腺癌的综合诊治全程管理。首先胰腺癌患者体能状态的评估异于其他肿瘤，除PS评分外还应评估疼痛控制情况、体重情况和胆道通畅情况、体能状态良好的患者与体能状态不佳的患者在治疗策略的制定上是不同的。对于胰腺癌的影像学检查，应遵循“完整（显示整个胰腺）、精细（层厚2-3mm的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）”的八字方针。病理学上，胰腺癌比较特殊的是优先获取转移灶标本，因胰腺穿刺难度大且由于纤维化病理诊断难度高，强调获取组织学标本的重要性，因起源于胰腺导管上皮的肿瘤与起源于非胰腺导管上皮的肿瘤预后及治疗差别很大。关于化疗，新辅助治疗目前地位尚不明朗，辅助化疗目前推荐吉西他滨或5-Fu类单药，晚期胰腺癌的治疗经历了吉西他滨单药、吉西他滨/厄洛替尼及联合化疗（FOLFIRINOX、吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇)的演变，应根据患者经济及体能状态进行合理选择，二线治疗尚没有标准方案。对于局部晚期胰腺癌，以吉西他滨或5-Fu类药物为基础的同步放化疗可以提高其中位生存期、缓解疼痛症状从而提高临床获益率，是局部晚期胰腺癌的标准治疗。
淋巴瘤板块
黄慧强教授通过具体病例的接受穿插讲述了NKT淋巴瘤治疗策略的优化。NKT细胞淋巴瘤在当前是一种比较特殊的恶性肿瘤，在没有任何靶向药物支持的情况下，如果化疗和放疗应用得当，也可以让患者的生存得到明显提高。NKT淋巴瘤在我国是T细胞淋巴瘤最常见的亚型，尚没有非常标准的治疗策略。目前I期基本上采用放疗为主的治疗策略，晚期主要靠化疗，蒽环类治疗NKT淋巴瘤效果不好，主要采用左旋门冬酰胺酶为基础的方案，化疗敏感的患者自体造血干细胞移植作为巩固治疗可以使一部分患者获益，而异基因移植因排斥反应严重、死亡率高，目前不作为首选。影像学方面，在所有肿瘤中，PET-CT对淋巴瘤的特异性和敏感型是最高的，但是假阳性率也是最高的，在应用中需注意。在预后分层方面，IPI在NKT细胞瘤中并不适用，目前主要应用韩国学者建立的KPI指数。黄教授还着重介绍了他们团队创立的P-Gemox方案（培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂）， 较之既往的化疗方案明显提高了缓解率和生存期，已被NCCN指南收录。
会议现场
会议现场
7月24日中午12时，大会主席马智勇教授进行总结后，本次会议顺利结束。整个会议期间会场座无虚席，学习氛围热烈，与会者均收获满满。
河南省肿瘤医院是郑州大学附属肿瘤医院，也是卫生部指定的全国市、县级医院肿瘤规范化诊疗指导医院。已成为肿瘤防治能力国内知名、全省领先的大型现代化三级甲等肿瘤医院。目前拥有2991多张床位、46个临床医技科室，职工3000余人，其中高级职称440余人，博士、硕士650余人，博士生、硕士生导师52余人。河南省癌症中心、河南省肿瘤研究院、河南省抗癌协会、河南省肿瘤防治办公室、河南省血液病研究所等省级肿瘤防治、研究机构，均设在这里;省肿瘤诊治质控中心、省肿瘤疾病会诊中心、省食管癌诊疗中心、省肺癌诊疗中心、省血液病治疗中心、省乳腺癌诊疗中心、省宫颈癌诊疗中心等18大省级研究、诊疗和质控中心，成为医院建设肿瘤诊疗优势学科群的有力支撑。
医院学科实力雄厚，目前拥有肿瘤科、胸外科、中西医结合科、护理专业等4个国家级临床重点专科，数量位列全国同类医院前列;胸外科、放疗科、血液科、肿瘤内、乳腺科、放射介入科等6个河南省医学重点学科、重点培育学科。
医院诊疗实力突出，胸部肿瘤微创技术、食管癌加速康复技术，精确放射治疗技术、造血干细胞移植手术、肿瘤多学科综合规范化治疗、乳腺癌规范化治疗均居国内领先水平。甲状腺、口腔颌面部、下咽及喉等部位肿瘤的诊治及修复，宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌规范化治疗，肿瘤放射诊断与微创介入治疗，胃肠肿瘤外科及微创手术等技术省内领先。作为国家级重点专科，中西医结合科突出传统医学在肿瘤综合治疗中的作用，降低药物毒副作用、提高患者生存质量。此外，肝胆胰外科、生物治疗科、骨软组织科等都形成了独特优势。
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