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北大肿瘤肝胆外一：“肝脏优先”在同时性肝转移治疗中的地位

2016年02月23日

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专栏号：北京大学肿瘤医院肝胆外一

作者：王崑

背景

约15-42%的结直肠癌患者会在初诊时发现肝转移，既往认为同时出现肝转移是预后不良因素。尽管这样，如果有机会进行R0切除，还是有治愈及长期生存的机会的，既往报道5年生存率约21-58%，10年生存率约22-26%。对于同时性肝转移（sCRLM），传统治疗方法为先切除原发灶，经过化疗后再分步切除肝转移。但这种方法可能会导致化疗延误、以及肝转移的进展。因此，2008年后Mentha教授提出了一种颠倒策略，即“Liver-first”的治疗策略。本研究针对本中心近年来进行肝脏优先手段进行治疗的结直肠癌肝转移患者进行回顾性分析研究。

对象及方法

2009-2013年4年共有168例CRLM患者在我中心接受了手术治疗，48例同时性肝转移。其中18例同时性肝转移（sCRLM）患者接受了“肝脏优先”的治疗策略。对于初始不可切除或潜在可切除的患者进行术前化疗。肝转移可切除标准为：1、可达到R0切除；2、保留足够的肝脏体积，入肝出肝管道完整。低位进展期直肠癌进行术前新辅助放疗。

结果

基本信息

16例患者原发灶在直肠。

手术，围手术期资料

14例患者进行了大范围肝切除（77.8%）。术后并发症发生率为：肝切除术后22.2%，原发灶切除术后18.8%，但均为Clavien III级以下。

围手术期治疗

18例患者均接受了肝切除。4例初始不可切除肝转移患者接受了转化治疗，10例初始可切除患者结束了新辅助化疗，2例患者拒绝化疗，还有2例为可切除肝转移且CRS评分低未进行化疗。中位接受术前化疗3周期，10例患者使用奥沙利铂为主的方案，4例患者接受伊立替康为主的方案。4例患者联合了西妥昔单抗、2例患者联合了贝伐单抗。接受肝切除后，有2例患者因原发疾病进展，未完成后续治疗，另有6例患者针对原发灶进行了新辅助放疗。

生存

16例完成治疗的患者，中位随访时间30个月，中位DFS11个月。1、3年生存率为94.4%和44.8%。

讨论

肝转移是决定CRLM患者长期生存的主要因素，手术切除是治愈CRLM的唯一有效方法，因此肝转移的治疗应该放在CRLM首要地位。但肝转移的手术时机一直存在较大争议。长期以来顺序切除方法被广泛接受，但由于原发灶的治疗，无法针对肝转移立即治疗，因此存在疾病进展可能。过去的10年间随着围手术期治疗的进步，越来越多的学者开始进行同期手术切除，但在大范围肝切除以及低位直肠手术患者中，手术并发症仍然较高，因此对于同期手术的人群选择依然要慎重。颠倒策略即肝脏优先的策略是近年来国际上，尤其是欧洲学者研究较热门的一种方法，这种方法的产生得益于围手术治疗的进步以及对原发灶症状控制的多种方法的发展，使我们能够针对肝转移进行更加早更加直接的干预。除此之外，术前治疗还能对肝转移的生物学行为进行判断，筛选术后治疗的方案，避免对进展过快患者的不必要的手术。本研究中77.8%的患者进行了大范围肝切除，也就是说大部分接受肝脏优先治疗策略的患者的肝转移负荷都比较重，肝转移分布广，复发高危因素多，与既往研究结果类似，因此对这部分患者优先进行术前化疗也是有必要的。因此也有学者将这种方法称为“化疗优先”。

结论

同时性肝转移患者，肝转移负荷重，尤其是亟需强力转化治疗的患者，或预期有机会通过降期治疗得到R0手术的患者，应该选择肝脏优先的策略。

原文链接：Markar S R,Mikhail S,Malietzis G, et al. Influence of Surgical Resection of Hepatic Metastases From Gastric Adenocarcinoma on