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王殊教授专访:HER2阳性乳腺癌的治疗 没有最好只有更好

2020年04月02日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

随着抗HER2药物的广泛应用,HER2阳性乳腺癌的预后不断被改写,从单靶治疗到双靶治疗再到ADC药物治疗,一次又一次刷新了认知。近日【肿瘤资讯】采访了北京大学人民医院的王殊教授,王教授梳理了HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗的近期进展以及未来研究中仍需探索的问题

               
王殊
教授 、主任医师、博士生导师

北京大学人民医院乳腺中心 科主任
2006年美国M.D. Anderson肿瘤中心访问学者
2007年美国UMASS肿瘤中心博士后
中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长
中国临床肿瘤学会(CSCO)执行委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)委员
中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委
中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委
中华预防医学会乳腺学组委员
《中华乳腺病杂志》编委
《ANNALS OF ONCOLOGY》中文版乳腺专刊编委

早期HER2阳性乳腺癌治疗中未被满足的需求

采访录音1
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王殊教授:HER2阳性乳腺癌在十几年前还被认为是预后比较差的分型,因为缺少有效的靶向治疗药物,即使化疗药物优化,如蒽环类药物的应用也不足以扭转其总体不良预后。但自抗HER2治疗靶向药物上市后,HER2阳性乳腺癌的治疗发生了巨大变化,这种变化的体现之一就是AJCC第八版预后分期中HER2阳性乳腺癌反而可能降期。

所有肿瘤的治疗,没有最好只有更好。HER2阳性乳腺癌并不能100%治愈,如单靶术后治疗一年,术后5年、10年仍有相当比例的患者复发转移,这就衍生出了升级治疗的理念。升级治疗包括化疗药物的升级和靶向强化的升级,现在研究中做的更多的是后者,主要体现为双靶治疗或者靶向强化。双靶治疗中最著名的研究就是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗,即妥妥双靶联合,这种双靶联合确确实实给高危患者,尤其淋巴结阳性患者带来更明显获益。传统风险评估方法中复发风险高,转移风险高,死亡风险高的患者可能从双靶治疗中获益更高,通常风险评估包括两个方面内容:

  • 解剖学因素,如淋巴结阳性、较多淋巴转移数目就属于解剖学高危因素;

  • 一些分子指标,如受体阴性者预后更差。

就新辅助治疗而言,受体阴性患者较受体阳性患者能获得更多的pCR获益。就辅助治疗而言,更多的参考了解剖学风险因素,作用更强的双靶治疗的确能够带来预后改善,但是远期获益患者的比例不是特别高,只在4%左右,人们一直在思考是否还有其它方法能够进一步筛选高危患者。著名的KATHERINE研究的结果显示,HER2阳性患者新辅助治疗没有达到pCR时,后续给予抗体药物偶联物T-DM1强化治疗,能够带来生存获益,即non-pCR患者T-DM1强化辅助治疗对比标准曲妥珠单抗治疗,3年IDFS增加11%,这个结果非常惊艳,同时反映了两方面的内容:T-DM1是好药,是优秀的靶向偶联药物;通过新辅助治疗筛选non-pCR患者进行后续强化治疗优于解剖学因素和受体的筛选高危人群。所以通过新辅助治疗筛选高危人群非常关键。

接下来要思考的问题是,通过新辅助治疗筛选出来的non-pCR患者,其强化治疗是否一定要使用T-DM1,双靶强化是否可行?或者单靶药物联合化疗药物强化是否可行?从理论上而言,可能也会显示出一定的优势,但问题的关键是目前有证据可循用于指导临床的只有T-DM1强化治疗,目前没有双靶强化、单靶+化疗强化的证据,也没有数据对比T-DM1强化与双靶强化或是单靶+化疗强化。因此目前临床实践中,最有证据的就是T-DM1强化治疗,其临床应用也最为合理。 

此外也有人提出采用化疗强化,但目前这种治疗并不是主流趋势,因为任何治疗的目标都是让患者获得良好疗效的同时,还能有更好的生活质量,靶向药物相较化疗在这二方面均更具优势。目前化疗强化的探索主要集中在靶向药物+化疗的领域,如新辅治疗中采用双靶治疗基础上,化疗是否还要强化,如蒽环类药物的强化或是密集化疗。现有数据显示,如果已经采用双靶治疗,再加用蒽环类药物强化似乎并没有带来更多pCR获益,当然还要等待长期生存数据。所以临床实践中,新辅助治疗时采用TCHP或THP方案可能相对更优选,但是AC到THP也是经典方案,仍可以采用。

non-pCR的HER2阳性乳腺癌后续强化辅助治疗策略

采访录音2
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王殊教授:需要强调的是non-pCR的患者是高危患者,需要做强化治疗。强化方案的选择需要遵循现在已有的证据,就是采用抗体药物偶联物T-DM1进行强化治疗。将来可能会有新的强化治疗方案研究结果呈现,理论上也会有阳性结果可能,但从目前实践的角度出发,必需遵循循证医学证据。

ADC类药物的未来前景

采访录音3
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王殊教授:严格来讲,ADC药物借助了靶向药物的作用,因此它还属于靶向药物的范畴,但关键是通过标定靶点而产生了很好的针对性,最大程度减少了化疗药物的脱靶作用,这使得ADC类药物具有很大的治疗优势。因为ADC绑定的药物都是非常有效的化疗药物,但这些化疗药物既往因为毒性大,导致患者不能承受而无法应用于临床,但是借助靶向药物的作用,将这些杀伤能力非常强的药物,导入到最需要治疗的乳腺癌细胞中,此外还有旁观者效应等作用的协同,从而保证了整体治疗的疗效,同时亦将毒性降至较低水平,与单纯的靶向药物和单纯的化疗药物相比都有非常大的改善。

尽管ADC药物最大程度减少了药物的毒性作用,但化疗副反应仍旧不可完全避免,如T-DM1对血小板的减少作用较其它药物更明显,因此在临床实践中要进行权衡,需要根据患者基线身体条件以及是否高危来决定是否进行T-DM1强化治疗。另外在今后的实践中可能要针对中国人群对T-DM1治疗做进一步优化,因为KATHERINE研究显示,T-DM1停药减量患者的疗效并没有受到明显影响。所以在剂量强度方面仍有空间做进一步优化,不但要针对不同种族进行剂量优化,还可以通过基因型检测做剂量优化,这些都是将来真实世界研究中需要探索的事情,从而获取最高性价比,将副反应降到最低,带给患者全方位的获益。


责任编辑:肿瘤资讯-Nathan
 排版编辑:肿瘤资讯-Mice




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