一场突如其来的疫情，打乱了国人的生活节奏，也给肿瘤患者的诊疗带来了诸多不便。作为女性最常见的恶性肿瘤，如何在疫情期间加强对乳腺癌患者的全程管理显得至关重要。【肿瘤资讯】有幸邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院的陈文军教授和温州医科大学附属第一医院的胡孝渠教授就疫情期间乳腺癌患者管理、治疗注意事项以及医院开展的创新型服务等热点话题作一专访。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 主任医生
邵逸夫医院肿瘤外科副主任兼医务科科长
世界华人医师协会智慧医疗委员会常务委员
浙江省医师协会乳癌专委会副主委
浙江省抗癌联盟乳癌专委会副主委
浙江省医学会肿瘤外科学分会常委
中国医药教育协会乳腺疾病专委会浙江分会常委
浙江省抗癌协会转移委员会常委
擅长乳腺甲状腺的规范化治疗和微创根治性手术；倡导乳癌诊治的全程管理，目前乳癌日间手术和保乳手术率近50%，强调肿瘤的早期预防和早期诊断；推崇结合患者自身特点的个体化和规范化治疗相结合。已发表论文30余篇，其中SCI论文20余篇，以第一作者发表SCI论著4篇，通讯作者发表SCI论著4篇。
温州医科大学附属第一医院甲乳外科 科副主任
主任医师 副教授 硕士生导师
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员
浙江省医学会肿瘤外科学青年委员会委员
2006年中山大学外科学乳腺肿瘤博士毕业，主持两项国家自然科学基金，一项浙江省自然科学基金
2012年度温州市“551人才工程”第二层次人才，并且获得了温州医科大学附属第一医院第一批“青年英才”称号，温州医科大学教职工健康顾问
疫情期间，结合实际，对乳腺癌患者进行个性化管理
陈文军教授：疫情本身是在变化的，包括疫情初期、中期以及后续长期的延续期，要视具体情况而定。就现在而言，全国各地区相对不平均，特别是湖北地区与其它地区是有差别的。浙江在疫情管理方面做的比较全面，总体来讲比较好。虽然浙江省确诊病例数在全国是排第四，但是死亡病例只有1例，治愈率非常高。我个人所在医院有将近27天没有确诊病例（截止到采访时间2月26日），但确诊病例零报告并不是指零风险。从近期北京一些医院来看，还是会存在着一定风险。新冠肺炎患者的发现不是来自于呼吸科和发热门诊，而是来自于普通外科，甚至是乳腺外科，这也说明了新冠病毒发病的隐匿性和较强的传染性，需要引起高度重视，这也是目前疫情的特点。
从1月13日中央第一次召开会议到2月26日，包括对疫情的推测是从2019年11月开始，这个时间并不是特别长，大家对新冠病毒的了解到目前为止还在进行中。目前的防控形势仍然比较严峻，尽管其它省市确诊例数越来越少，治愈率越来越高，但是仍然需要严控。在严控前提下，乳腺癌诊疗方案的制定要要针对这一背景去思索，要有计划性。对人群的计划性体现在要跟当前疫情总体要求配合，让患者能够按时段进行错峰就诊，减少人群聚集和疫情风险。在诊治过程中，首先要追溯流行病学史和是否存在相关的呼吸道症状，对于怀疑病例需要常规做血常规和肺CT，甚至可以根据医院流程转诊到发热门诊做进一步的核酸检测，这在当下疫情期需要加强管理。
乳腺癌治疗需要按照个体化和规范化结合的原则，疫情之下，更要充分考虑到治疗方案所带来的风险。举例来讲，在化疗方案的选择时，以往可以选择TAC这种较强的化疗方案，当下可能并非最佳选择。白细胞降低会导致新冠病毒易感的发生，在治疗方案和支持治疗的选择上更加要慎重。原则上提倡MDT团队共同参与制定治疗方案，除了以往常规乳腺癌MDT讨论外，还需要涉及筛查等其他问题。对于手术而言，个人更推崇损伤比较小、规范手术方式选择。诸如重建等损伤较大的手术要非常慎重，特别是在疫情流行期间或者医院存在新冠确诊患者的前提下，这项手术应尽量暂缓。另外，可以通过术前新辅助治疗来让治疗更加规范。对于内分泌治疗而言，以往多数用于老年人不能耐受化疗患者，在MDT讨论时，是否可以将新辅助内分泌治疗指征适当放宽值得探讨。整体而言，目前医疗环境安全方面比前段时间得到了明显提高，为了新冠防控丢失乳腺癌根本的治疗原则是不可取的。
胡孝渠教授：疫情之下，给乳腺癌患者的诊疗活动带来了极大不便。疫情初期的应变都是在整理和摸索之中，个人经验可以将乳腺癌分为两大类，一类是无需特殊处理的患者，就是那些已经完成综合治疗，常规复诊的患者。建议这部分患者尽量不要外出，复诊推迟1-2个月问题不大。两年内常规3个月复查一次的患者，可以推迟到4-6个月问题不大。对于2-5年患者，通常建议6个月复查一次，然而在疫情期间，适当推迟复查时间是可以接受的。另外一类患者是需要处理的患者，可分为需要手术处理或者药物处理两类。对于需要药物处理的患者，众所周知，很多乳腺癌患者是需要长期服药的，这类患者通常需要每半个月或一个月开药一次，相对比较麻烦。我们温医一院针对这部分患者开通了网络云医院，患者发起网络门诊后医生就能接收到信息，医生可以网上开药、药物快递到家服务，减少患者到医院交叉感染风险。对于需要门诊输液化疗、靶向治疗的患者而言，由于我们医院总体部署，门诊输液、化疗、靶向治疗的患者需要有近三天的CT及血常规报告，医院就在网络上开通了远程CT检查预约服务，医生可以先在网络开好CT检查单，患者到医院就可以预约做CT，做完CT后等医生正式出门诊时，患者到门诊开具相应输液药物即可。
第二种情况是需要外科处理或者没做手术的乳腺癌新患，对于这部分患者的处理，通常会分为两种情况：一种情况是适合做术前新辅助治疗的患者，即先不做手术，穿刺病理确诊后先进行新辅助治疗。疫情之下，新辅助治疗指证可以适当宽松一些，对于可手术、可新辅助治疗的患者，建议患者先行新辅助化疗然后再等瘤体变小乃至完全消失后再做手术。对于不适合做新辅助化疗的患者，建议按照常规安排限期手术。
此外，还有一些患者比较特殊，即在新冠疫情前做完手术，疫情期间需要化疗或放疗。对于这部分患者，化疗虽然可以适当推迟，半个月之内问题不大，然而疫情具体结束时间尚不可知，建议这部分患者及时就诊进行治疗。
疫情之下乳腺癌患者治疗注意事项
陈文军教授：这个问题在上一个话题基本已经涉及到，在治疗方案的选择方面，需要根据不同分期具体分期。乳腺癌诊疗强调的是分期和分型，对于早期乳腺癌患者而言，特别是可以做前哨和保乳的患者，在原来诊治规范进行手术切除没有特别大的问题。对于肿瘤相对比较大的患者，可以通过新辅助治疗待瘤体缩小后，再行保乳或保腋窝手术。在符合整体治疗原则前提下，尽量把手术创伤做到最小化。在新辅助治疗方案有效的前提下，没有必要因为疫情改变原来有效的治疗方案，但是更要注意支持治疗和毒副反应特别是骨髓抑制所带来的感染风险管理。对于接受靶向治疗的患者，个人觉得更加没有问题。在疫情期间，HER2+、淋巴结转移数目少的患者做新辅助治疗或者辅助治疗时，可以选择紫杉类药物联合靶向药物药物，有条件可以选择曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗， pCR率明显高于单靶治疗。对于HR-/HER2+、淋巴结阳性的乳腺癌患者，靶向治疗联合化疗有效率更高。就化疗方案选择而言，尽量在疫情期间不要选择联合特别是三药联合化疗方案，可以选择AC序贯T的三周治疗方案。对于三阴性乳腺癌患者而言，可以选择紫杉加铂类的方案，总体有效率和pCR率同样比较高，毒副反应也可控。对于术后辅助治疗尽量选择三周方案，比如说AC序贯T的三周化疗方案。对三阴性乳腺癌患者来讲，毒副反应把控会更加安全。
对于Luminal 分型患者，个人更加倾向于内分泌治疗。对于高风险患者，可以考虑化疗。就放疗而言，术后4个月到半年以内进行影响不大，但要充分做好患者的沟通和解释工作，避免患者因此而带来的一些心理上的问题。在治疗方案选择方面，化疗、靶向治疗、内分泌治疗和手术治疗方案，在疫情期间可能会略有调整，但是还是要按照乳腺癌总体治疗原则进行。综合治疗并非是单独肿瘤的综合治疗，还要考虑到其它因素的综合治疗，包括新冠肺防控、预防措施、对患者的指导等，这些都是在目前疫情期间需要去关注和强调的。
胡孝渠教授：疫情期间，如果条件允许，尽量按照平常乳腺癌的处理模式进行。虽然处于疫情的特殊状态，但是也要避免治疗、处理的“矫枉过正”！其中最需要关心的是就是各种治疗按照特殊情况下可以“拖多久”。对于穿刺确诊且不适合术前新辅助治疗的患者，原则上尽快建议手术治疗，在特殊情况下，一个月内完成也是可以接受的，然而目前疫情已经远远超出一个月，不能够以各种理由推脱，及时安排手术还是比较重要的。还有一部分新辅助治疗乳腺癌患者，术前辅助治疗期间无效、进展的，虽然换药治疗也是一种选择，然而特殊时期造成了随访、评估的困难，及时安排手术较为稳妥。对于新辅助治疗已经结束，未达到完全缓解的患者，建议及早手术治疗，不能等疫情平稳安排手术。
另外一个需要关心的就是术后的辅助治疗问题，对于术后需要辅助化疗的患者，研究表明具有高危复发风险的三阴性、HER2阳性乳腺癌患者，及时化疗获益更大，一个月内安排化疗效果更佳，对于需要化疗的Luminal型患者，最好也不要超过两个月。而对于正在接受化疗的患者，尽量按照原方案进行。至于术后辅助放疗，一般需在术后半年内开始，然而早期进行可能会有更好的疗效，不能因为疫情及放疗开始的时间窗比较广而无节制的推迟。
总之，哪些乳腺癌患者应该及时、哪些患者是可以适当延迟、哪些患者是处于两者之间的，医生要有一个相对合理的判断。
疫情之下，对于激素受体阳性乳腺癌患者口服内分泌药治疗有优势
陈文军教授：内分泌治疗有绝经前和绝经后的不同，有新辅助、辅助治疗和挽救治疗、二线的不同。辅助内分泌治疗相对比较多见，这类患者分为绝经前和绝经后，对中国女性乳腺癌患者而言，绝经前病例相对更多。对于高危绝经前内分泌治疗，更加推崇的是卵巢功能抑制联合AI，而卵巢功能抑制剂戈舍瑞林联合依西美坦通常作为作为首选，在依西美坦不可及的情况下，可以选择其它AI。对于绝经后患者更加会选择AI，无论高危、低危，AI都是作为一个首选治疗方案。在疫情之下下，更加会强调和推崇内分泌治疗的作用。在治疗药物选择方面，依西美坦和其它AI可以根据患者不同的情况做相应的选择。三类AI从总体疗效来讲差别不大，但在副反应和可选择人群方面各有侧重不同。
胡孝渠教授：芳香化酶抑制剂目前市场以及进入临床的最主要有三种：依西美坦、来曲唑、阿那曲唑，就其疗效而言相差不大，副作用各有侧重。就我们医院而言，其他两种药物的包装是10片或者14片装，而依西美坦是30片装，在疫情期间，依西美坦是有优势的，一个月只需开药一次，可以大大减少患者就医频次，降低感染风险。
疫情之下为方便广大患者，人性化调整用药方案
陈文军教授：浙江大学医学院附属邵逸夫医院在互联网平台领域一直走在全国前列，相信疫情结束以后，互联网医院的服务模式一定比疫情之前得到更加推崇。网上预约和线下预约完全是两回事，但所有诊疗都通过线上来替代也是不可能的。在疫情期间，为了人流控制、避免交叉感染以及各种各样的现行政策，都不能让患者及时到医院就诊。在这种情况下，患者可以到线上的邵逸夫医院互联网医院就诊。并且邵逸夫医院作为省级医保的试点医院，其互联网平台配备的医保类药物，全部进入医保流程。除了常规药物配备外，医生还会对用药有详细说明和指导，比原来线下就诊更加方便。同时会有第三方配送机构可以配送到家，足不出户可以得到需要的医疗服务和药品。正因为有了风险和危险意识，可能会派生更多的服务来符合不同时期不同人群的需要。
在乳腺癌诊疗领域，以后也会推出预约服务。对于需要常规随访的患者，通过线上就诊和预约，通过错峰预约模式可以给患者带来更大便捷，这对长期化疗也会有一个非常正能量的作用。除了诊治方案规范流程外，医疗服务和流程过程中同样也需要规范，这个规范需要借助目前的互联网技术，借助于强大的计算机技术和大数据。此外，浙江省还推出了健康绿码和线上MDT，可以更加高效满足患者需求。
在药物可及性方面，各省均出台了相应政策，疫情期间慢性病诊疗允许“三个月”的长处方模式，线上线下配药都可以满足三个月的量。作为医生需要提醒一下，在方便患者的同时千万不能忽视了患者安全，要注意对毒副反应的管理。要及时与患者沟通，通过教会患者做自我检查的方式进行综合判断来弥补缺失。
疫情之下乳腺癌患者“全周期全方位”管理仍非常重要
胡孝渠教授：对于乳腺科医生来讲，疫情期间，听到了很多患者的抱怨。总体而言，一切要服从抗击疫情大局，在服从大局的情况下做到全方位、全程管理。个人想法是，利用可以运用的资源、平台、手段，加强与患者沟通，像各种专科协会的网络义诊、网络医疗平台如好大夫网站、各个医院及地区卫生机构建立的信息平台、各种患者联谊会、医患交流群等等。以诊疗医生为中心，整合各种资源、平台、信息渠道，听得见患者的诉求，传递的出医生对患者的治疗建议。总而言之，个人感觉是运用可利用的一切资源、网络平台等，全方位为患者服务。医生对患者进行评估，何种患者治疗可以适当延迟，何种患者需要及时处理，然后再根据当地疫情及相关医院具体部署决定下一步治疗策略。
责任编辑：肿瘤资讯-Ervin
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