疫情可以隔绝距离，但隔绝不了医生对患者的关爱。乳腺癌作为我国女性发病率最高的肿瘤，其诊治过程中，患者朋友们会遇到各种各样的问题。在疫情期间，乳腺癌专家们急患者所急，组织了线上答疑为乳腺癌患者朋友们答疑解惑。
中山大学孙逸仙纪念医院普外科主任、乳腺肿瘤中心主任、乳腺外科主任
新加坡国立大学医学院外科博士
曾任哈佛大学Dana Farber 癌症中心及Brigham and Women医院肿瘤科讲师
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委委员
中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组委员
广东省医学会外科分会乳腺疾病学组组长
中国普通外科杂志及中华乳腺病杂志的编委
中山大学肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家，内科乳腺病区主任
广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
中山大学附属第一医院甲乳外科行政副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会委员
中国医药教育协会乳腺癌专业委员会常委
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会乳腺病专业委员会副主任委员
广东省女医师协会乳腺癌防治专家委员会副主任委员
广东省医学会乳腺病分会青年委员会副主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常务委员
广东省医师协会乳腺专科医师委员会委员
广东省中医院乳腺科大科主任
中华中医药学会乳腺病分会主任委员
广东省中医药学会乳腺病专业委员会 主任委员
广东省医学会乳腺病分会常委
广东省医学会外科分会乳腺学组副组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌专委会青委委员
广东省“杰出青年医学人才”
广东医院最强科室实力中青年医生
《广州中医药大学学报》编委
《GlandSurgery》杂志审稿专家
美国UCLA乳腺中心访问学者
众所周知，肺炎疫情席卷全国，不仅对湖北和武汉医疗工作的开展产生影响，也给全国各行各业带来了不便。在疫情期间，最迷惘的莫过于患者，发现问题却没法前往医院和医生面谈。因此，在中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授的主持下，中山大学肿瘤医院王树森教授，中山大学附属第一医院林颖教授及广东省中医院的陈前军教授，共同参与了此次患者答疑。希望本次答疑，可以使得患者和家属足不出户，解决了自己的问题，同时，医生们也能从专家们的回答中得到启发。
答疑1：乳腺癌异质性及治疗，可能导致病理结果的变化
病史：患者为51岁女性，术前穿刺病理分析为三阴性导管癌Ⅱ级，新辅助化疗后病理切片为高级别导管内癌伴微小浸润灶（最大1 mm×1 mm）。请问这个变化的原因是什么？
新辅助化疗后影响分析肿块从5 cm缩小到2.5 cm，病理分析却显示化疗作用不明显（MP 1级），请问到底新辅助化疗到底是敏感还是不敏感？
问题：
1. 患者术前术后的病理发生变化的原因是什么？
2. 患者新辅助化疗显示肿块缩小，病理分析却提示化疗不敏感，请问到底新辅助化疗是否敏感？
病例讨论：王树森教授认为患者术前术后发生病理变化的原因在于乳腺癌的异质性。术前即使是粗针穿刺也难以反映乳腺癌的全貌，因此，在临床上亦有非常多的类似本例患者的情况。患者在新辅助化疗后病理报告提示导管内癌伴微小浸润，可能的原因是患者接受了有效的新辅助治疗，在治疗起效后，病灶和细胞数量均会逐渐发生变化。至于新辅助治疗的敏感性问题，应该明确新辅助化疗疗效的评估，分为临床评估和病理评估。临床评估通过查体和影像学检查明确，而病理评估则是判断是否达到了完全缓解以及MP分级情况。MP分级采用的是将新辅助化疗前后的穿刺标本和手术标本进行配对比较，观察治疗后肿瘤细胞数目变化的比例，共有五个等级。一级说明肿瘤细胞在大体上没有变化，提示治疗不敏感；二级是肿瘤细胞数目减少未超过30%；三级是肿瘤细胞数目减少的比例在30%～90%之间；四级是肿瘤细胞数目减少的比例超过90%；五级则是浸润性的肿瘤细胞完全消失，但可以残存导管内癌细胞。四级和五级提示在病理学上的变化非常显著，而本例患者为一级，提示在病理评估方面，新辅助化疗作用不明显。不过，疗效的评估在总体上病理和临床应该全部或大部分一致，当然也会出现少许不相关情况。本例患者的肿块缩小，达到部分缓解，但是手术后的病理提示不敏感，这就是不一致的情况。该现象的原因在于不论病理抑或临床评估都有其局限性，患者的病理评估差可能为取材导致，因此，在此时临床评估可能更为客观，更具备参考价值。刘强教授和林颖教授在病例讨论时，对病例报告中的1级进行了质疑，表示其不一定代表MP的情况，林颖教授认为如果是组织学1级，则代表在病理学评估上化疗亦敏感
答疑2:雌激素受体表达低的患者，应谨慎使用内分泌治疗
病史：患者为49岁女性，诊断和分期为Ⅱ期。2019年在新辅助化疗TEC方案6周期后，进行左侧乳腺改良根治手术，化疗前肿物是15 cm×10 cm×2 cm，腋下肿物是2.22 cm×1.41 cm；化疗后肿物5.22 cm×4.5 cm×1.19 cm，另见8.08 cm×0.89 cm。术前穿刺ER约5％较弱+，PR阴性，HER2：3+，ki-67约40%+，浸润性导管癌2级，术后病理ER（1% ~ 2%） 弱+，PR-，HER2：3+，Ki67 20%，高级别导管内癌伴微小浸润。
治疗方案：口服卡培他滨半年，靶向治疗曲妥珠单抗一年，放疗25次，内分泌治疗5年（戈舍瑞林＋依西美坦）。
问题：
1. 患者的情况是否有必要进行长达5年的内分泌治疗？
2. 患者雌激素水平低，尚未绝经，可否服用他莫昔芬单药？
病例讨论：陈前军教授同意将现有的内分泌治疗方案，更改为他莫昔芬单药治疗。理由是患者的雌激素受体表达太低只有5%的弱阳性，孕激素受体为阴性，患者在新辅助治疗后没有达到完全缓解，存在较大的复发风险。患者雌激素受体的表达只有5%，提示其对内分泌治疗不敏感，在MD安德森的研究显示，对于1% ～ 9%的雌激素受体表达的患者，从内分泌治疗中获益有限，应谨慎使用内分泌治疗。即使患者现在使用戈舍瑞林＋依西美坦的强化内分泌治疗，获益依然有限。因此，同意患者改用他莫昔芬单药。患者目前没有停经，新辅助化疗未达完全缓解，HER2阳性，尽管1年的曲妥珠单抗治疗是标准，然而可以考虑在此基础上加用HP双靶治疗。刘强教授及其他三位教授亦同意陈前军教授意见。
答疑3:新辅助治疗残余小叶原位癌患者，可以在放疗前进行内分泌治疗
病史：患者为64岁女性，浸润性癌（非特殊类型），免疫组化结果：ER（-）PR（-）HER2（1+）Ki67（70%）GATA-3（部分+）SMMHC 及P63（显示肌上皮缺失）E-Cad（+）Syn（-）CGA（-）。新辅助化疗共8程，2019年11月12号手术全切加腋窝淋巴结清扫。术后免疫组化结果（评价小叶原位癌）：ER（90%+）PR（80%+）HER2（2+）SMMHC及P63（肌上皮+）Ki67（3%+）CK5/6（-）E-Cad（部分-），新辅助治疗反应评估5级。
治疗方案：新辅助治疗后手术，术后放疗25次，服用来曲唑5年。
问题：
1. 来曲唑的服用时间，在放疗后服用还是现在服用？
2. 现在服用来曲唑后，是否需要在后续放疗时继续服用药物至5年的时间？
病例讨论：林颖教授认为现在疫情期间，如果不能进行放疗，则先服用来曲唑。根据指南要求在术后1 ～ 2个月的时间进行放疗，在放疗等待期可以服用内分泌治疗药物，即患者在放疗的同时亦可进行内分泌治疗。患者之前病理报告是三阴性的浸润性癌（非特殊类型），而术后免疫组化的结果提示小叶原位癌。小叶原位癌提示患者的病变转变为良性，表明患者对新辅助治疗非常敏感，达到了完全缓解的状态，在该情况下，ER、PR的表达不能够用来指导之前三阴性乳腺癌的治疗。医生给的内分泌治疗是基于ER、PR强阳性，如果患者在开始治疗时，肿物即为小叶原位癌，那么，的确未来患者双侧浸润性癌的风险会增加，可以给予内分泌药物对浸润性癌进行预防。然而，目前没有太多的数据能够证明，新辅助治疗后残余的小叶原位癌，内分泌治疗能起到相应作用。总体而言，患者可以在此时服用内分泌药物进行治疗。刘强教授对林颖教授的观点表示了赞同。
答疑4:只要免疫组化出现一次阳性，即应按照阳性治疗
病史：患者为44岁女性，未育，诊断和分期为左乳浸润性导管癌Ⅱ级，T2N1M0，2019年7月确诊左乳癌，乳腺浸性导管癌2级，肿物3.1 cm×2.9 cm×1.2 cm，穿刺显示左腋下淋巴结有转移。
免疫组化：ER阳性细胞70%,PR阳性细胞60%，HER2为1+，Ki67为30%，P53为50%。
治疗：7月18日开始新辅助化疗AC-T方案，8个周期，前4周期用多柔比星脂质体+环磷酰胺，后4个周期用紫杉醇脂质体；首次化疗前2小时打了亮丙瑞林，之后每28天一次；2020年1月7日行保乳手术+腋下淋巴结清扫；1月22日开始服用法乐通，现已停药。
转归：前7次化疗肿瘤只缩小到2.5 cm，第8次化疗效果明显，肿瘤缩小到1 cm。
术后病理：淋巴结腋窝1/12转移，清扫组织为软组织。乳腺切开可见1 cm×0.8 cm×0.8 cm的肿物，切面灰白质，（冰余及石蜡）瘤床处乳腺浸润性癌（浸润灶最大径约1.2毫米，MP分级4）。免疫组化跟穿刺的完全相反，ER（-），PR(-)，P63(灶性-)，HER2（导管内浸润区均3+），Ki67阳性细胞20%。
患者现状：自1月22日开始服用法乐通后，19天内口腔、唇部、咽喉及眼部、耳部内两次发痒，现已停药。
问题：1. 免疫组化二阳一阴，术后病理二阴一阳，后期辅助治疗应该按照哪个免疫组化的结果用药？
2. 从七月份开始化疗到二月份已经打了8次亮丙瑞林，如果需要内分泌治疗，应该用绝经前还是绝经后的药？
3. 因法乐通服用后发痒已更换为依西美坦，尚未服用。2019年7月份注射亮丙瑞林之前月经周期正常，应如何内分泌治疗
4. 内分泌药何时开始吃，需要等放疗以后吗？
病例讨论：刘强教授指出不论新辅助化疗以前还是之后，只要免疫组化出现过一次阳性，就应该按照阳性结果用药，因此，该患者为三阳，即患者应该按照ER阳、PR阳以及HER2阳性予以治疗，患者既需要内分泌治疗，亦需要抗HER2治疗。患者如今仅有44岁，肿瘤为T2N1，属于较高危的情况。建议患者继续使用亮丙瑞林，即使术后的病例结果提示为阴性，也需要使用5年时间。如果之后患者已经明确绝经，即可按照绝经后的药物服用，若患者能规律性地服药，亦可以选择使用AI进行治疗。在化疗结束后的2周，即可进行内分泌治疗，患者在服用法乐通期间出现发痒情况，可能是对药物的某些成分过敏，可以更换为他莫昔芬或AI，在使用AI前应对患者的激素水平进行确认
答疑5：新辅助治疗，换药有原则
病史：患者为40岁女性，2019年12月针刺活检病理诊断浸润癌伴腋下淋巴结转移，ER+，PR+，HER2(2+)，FISH后点状扩增，HER2/CEP17比值：2.02。
治疗：术前新辅助治疗，紫杉醇加双靶，21天一次方案，现2个疗程结束，肿瘤未见明显变化。
问题：请问是否需要调整治疗方案，靶向治疗效果是不是不好
病例讨论：王树森教授指出该位患者的问题与答疑1中患者的问题类似。总体而言，HER2阳性的患者存在HER2过表达，因此化疗联合双靶治疗的疗效应该较为明显，大部分患者能观察到肿瘤缩小，但本例患者的肿瘤未见明显变化，这时需要具体情况具体分析，包括究竟发展的趋势是变得稍微大一点，抑或稍微小了一点？初始分期为T2N1抑或T4N2？若相对分期较早，肿块相对较小时，可以直接采取手术治疗，在开始两个周期无明显变化时，可以继续使用该方案，在第3、4个周期中就可能见到积极的变化。当前情况下，肿瘤没有变化，不能说明方案无效或出现耐药；若相对分期特别晚的T4患者，腋窝淋巴结亦大，而化疗2周期后，肿瘤无变化时，即可适当调整方案，例如，增加一个化疗药物，使用TCHP方案等。因此，究竟是否调整方案需要根据患者具体情况。新辅助治疗的换药亦有原则，即当肿瘤出现进展，毫无疑问需要果断弃用原来的化疗方案。若稳定或有效，仍旧可以使用原方案。
答疑6:术后治疗方案，应具体问题具体分析
病史：患者为47岁女性，2019.08右乳腺肿物入院，ER（强+95%），PR（强+95%），穿刺HER2（1+）。
治疗：新辅助化疗6周期，手术。
转归：腋下淋巴结（6/9），化疗评价为可见肿瘤细胞减少，但减少比例不足30%。
术后病理：显示HER2（2+），FISH为阳性。
问题：术后进行内分泌+靶向治疗抑或术后化疗+靶向治疗？
病例讨论：陈前军教授指出患者的HER2由阴变阳，而且，在新辅助化疗及术后，仍旧有超过4枚的淋巴结转移，属于高危患者。因此，患者可以进行抗HER2的靶向治疗。至于到底与何种治疗方式联合，取决于患者的新辅助治疗是否已经完成，若6个周期方案为T方案，说明治疗已经完成，此时应考虑内分泌治疗联合靶向治疗；若6个周期的方案为AC-T方案，说明6个周期的治疗尚未完成，需要在术后将剩余疗程中的药物与靶向治疗联合，从而完成治疗。刘强教授在其后进行了补充，认为患者术后HER2为阳性，属于较为高危的患者。目前不知患者术后ER及PR情况，若为强阳性，患者不愿进行化疗，则可以内分泌联合靶向治疗；若为弱阳性，低表达，抑或患者愿意进行化疗，则靶向联合化疗将更为彻底。在患者6个周期的新辅助治疗方案结束后，可以使用长春瑞滨，根据现有研究显示，对于晚期一线患者，长春瑞滨联合曲妥珠单抗效果不错，当然在治疗时应选择双靶而非单靶。
答疑7:术后放疗时机，应根据术后是否进行了辅助治疗
病史：患者为41岁女性，右乳HER2（3+）乳腺浸润癌，Ki67（50%），腋下淋巴转移，ⅢA期。
治疗：2019年7月下旬开始新辅助治疗，先3次白蛋白紫杉醇后4次环磷酰胺加多柔比星脂质体。第一次化疗时就开始曲妥珠单抗治疗。11月13日最后一次化疗，12月9日手术，右乳全切扫腋下淋巴。目前口服卡培他滨，曲妥珠单抗加帕妥珠单抗治疗。
术后病理：右乳肿瘤消失，腋下淋巴结（1/28）。
问题：因疫情的原因，医院通知放疗暂停了，请问多久时间内必须开始放疗？
病例讨论：刘强教授指出一般术后8周内需要进行放疗，如果患者进行了辅助治疗，则在辅助治疗结束后才需要去做。本例患者在术后没有补救化疗，仅有口服化疗，则主张在8周内开展放疗。由于现在在疫情期间，无法开展放疗，则最好在术后两个月内进行放疗。
答疑8:是否进行基因检测，取决于目前治疗方案的需要
病史：患者为37岁女性，18年4月诊断为乳腺癌，ER/PR阴性，HER2阳性，Ki67为50% ～ 60%。
治疗：曾使用10个月的戈舍瑞治疗，新辅助治疗EC方案4周期后手术，术后给予多西他赛联合曲妥珠单抗及口服卡培他滨治疗，并给予了局部放疗。2019年1月骨转移治疗时，给予曲妥珠单抗联合唑来膦酸，同时进行放疗，2019年4月，患者使用了双靶联合帕妥珠单抗，直到2019年9月出现了右侧髂骨骨转移后，仍然使用原方案治疗。
转归：患者在2019年1月，辅助治疗尚未完成时，通过骨扫描发现胸椎的异常信号聚集，考虑骨转移，2019年9月出现了新的骨转移病灶，表现为右侧髂骨骨转移。现在发现胸椎和右侧髂骨损害范围增大，肿瘤标志物增高，同时伴随子宫内膜单纯性增生，
问题：请教专家下一步治疗方案，是否继续双靶加唑来膦酸加局部放疗？是否需要基因检测？子宫是用孕激素治疗还是使用戈舍瑞林？
病例讨论：林颖教授指出骨转移的患者进行放疗需要相应指征，在没有明显腹痛，并且承重骨可能有骨相关不良事件发生风险的前提下，才会进行预防性的放疗。患者骨转移确诊后，一直都是单纯的靶向治疗联合骨保护剂，其实，靶向治疗联合化疗，治疗效果更优，建议加用一种化疗药物。若患者不愿意接受静脉化疗，也可以选择口服长春瑞滨进行治疗。患者为37岁女性，有基因检测的意义，然而，患者的HER2为阳性，即使检测结果出具后，其对目前的治疗并没有太大的指导意义。当然，亦可对化疗药敏进行基因检测，然而并非必须。尽管患者ER/PR阴性，但并不推荐使用孕激素治疗子宫的问题，而戈舍瑞林可予考虑，另外，患者若有意愿，可以考虑进行手术，进行子宫及卵巢的切除。
答疑9: 分期较早的乳腺癌患者术后辅助治疗，不适用T-DM1
病史：患者为47岁女性，右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5 cm×1.3 cm×1.1 cm，ER、PR、HER2阳性，分期pT1N0M0 ⅠA，切缘阴性。
治疗：2017年8月29日手术，化疗多西他赛联合环磷酰胺4周期，曲妥珠单抗1年，放疗25次。
转归：复查未示复发。
问题：
1.疫情期复查推迟最长多久安全？
2.刚刚获批上市的T-DM1是否适合使用？
病例讨论：王树森教授指出患者为早期乳腺癌患者，现处于随访期，目前患者的ER/PR及HER2均为阳性，可能正在接受相应的内分泌治疗。患者分期较早，且无疾病进展生存期（DFS）超过三年，因此，患者可以每半年进行一次复查。T-DM1在市场上有两个适应症，即二线治疗HER2阳性的晚期乳腺癌以及早期的新辅助治疗结束后未进行后续的强化治疗的患者。因此患者不适用T-DM1，只推荐进行目前的辅助内分泌治疗。
答疑10:新辅助治疗完全缓解率低的乳腺癌患者，手术尽量全切
病史：患者为44岁女性，2019年10月15日，诊断为右乳恶性肿瘤，穿刺后诊断浸润性导管癌Ⅱ级，免疫组化结果显示：ER：（约90%，强~中+），PR(约80%，中~强+)，C-erbB-2(0)，Ki67(约50%)，E-Cadher in（+），P120(膜+)。彩超显示右乳9一12点位，乳头旁腺体层内见30.9 mm×24.4 mm ×32.2 mm低回声实性占位，形态不规则，向前浸润乳头、皮下脂肪层及Cooper韧带 右腋下可见多发低回声增大淋巴结，淋巴结构，邻家淋巴门结构消失，较大者16.0 mm×11.9 mm。
治疗：术前新辅助化疗，已经做了4个周期，方案为盐酸多柔比星脂质体注射液/盐酸多柔比星脂质体＋阿米福汀＋贝科能韦迪。原计划4个周期后进行手术，在1月22日～24日进行第5次化疗，然而，由于疫情，未能进行。
问题：
1. 需要做全乳切除术吗？
2. 最后一次化疗于1月1日结束，距今已经42天，两次化疗之间间隔时间过长，对病情是否影响？
病例讨论：刘强教授认为本例患者的肿瘤已经往前侵犯到乳头，乳头已不能保留，在新辅助化疗结束后，根据肿瘤退缩表现来决定后续手术。根据分子分型情况，这个肿瘤可能很难达到完全缓解。因为，患者为ⅠB期患者，达到完全缓解的比例仅为10%～15%，除非患者的化疗反应特别理想，否则全切最安全，而且即使化疗特别理想，乳头、乳晕以及残留的肿物都要进行完整切除。如果患者的乳房较大，则可以进行乳头乳晕切除的保乳手术；如果乳房较小，则必须全切，否则复发风险非常大。如今化疗间隔时间过长，的确会对病情有影响，本例患者若尚未绝经，可以在家中先进行他莫昔芬的内分泌治疗，亦可以口服化疗进行维持，不过，首选仍旧是尽快开始第5次化疗。
答疑11:多种标记手段，明确化疗后肿瘤位置
病史：患者为27岁女性，三阴性乳腺癌。
治疗：目前新辅助治疗已经第5周期。
转归：新辅助化疗，第3周期结束后，行B超检查发现乳房10点钟位置的肿瘤消失了，腋窝淋巴结缩小了0.7 cm，大小是2.2 cm。
问题：
1. 完成第8次新辅助治疗后手术好还是在完成前即进行手术？
2. 化疗使得肿瘤消失，在手术时如何确定原来的肿瘤的位置？
病例讨论：林颖教授认为依旧应该在第8次化疗结束后再行手术。三阴性乳腺癌患者，其后续的辅助治疗方案，依据的是患者术后是否达到病理的完全缓解。若没有达到完全缓解，则需要卡培他滨进行强化，若达到，则不需要再进行辅助治疗。尽管现在肿瘤消失，但病理和影像诊断并非百分百一致，所以不能确定为病理的完全缓解。在新辅助治疗第3周期结束后，患者乳房上的肿瘤消失，这就涉及到需要在开始诊断的时候，对肿瘤位置进行标记。第一种常规的做法是在穿刺的时候置放金属标记夹，术后可以通过影像学的诊断找到肿瘤的位置；第二种为体表标识，通过画线拍照或用纸张描画肿瘤的位置；第三种即对肿瘤在乳房的象限进行描述，包括：几点钟的位置？与乳头的距离？在手术时会对原来肿瘤部位的病灶进行一定范围的切除，然后根据化疗后的影像学，例如：核磁共振对新辅助治疗后的肿瘤进行评估。
答疑12:明确转移，需要影像和病理的共同参与
病史：患者为31岁女性，自2019年7月发现包块后，前往医院治疗。包块5.5 cm，肝脏彩超未见异常。
治疗：采用的新辅助化疗、双靶、内分泌后，包块明显缩小至2.2 cm。于2020年1月手术，淋巴转移两个。术前彩超、CT检查显示肝脏有单个结节，后行磁共振检查，考虑转移可能。
问题：
1.在治疗期间出现转移的可能性是否存在，几率大不大？
2.若真是转移，后续应该如何治疗？
病例讨论：王树森教授指出在治疗期间的确可能出现转移，但总体几率不大。本例患者的乳腺肿瘤治疗有效，在此情况下，出现肝脏转移的几率就更小，但也不是说没有，只是非常小，只有在完成B超、CT以及核磁共振才能确定是否转移，若肿块大小和位置适合进行肝脏穿刺，则一定要进行穿刺来确定是否转移。尽管患者在化疗前进行过肝脏的彩超检查，然而，相比CT，彩超的主观性更大，所以，若患者之前有CT检查结果，可以帮助进行对比。如果最后明确肝脏部位是转移灶，则需要进行全面评估，观察是否合并其他脏器的转移、肝脏转移结节的数目以及分子分型情况，这些都对治疗的选择产生影像。本例患者提供的信息有限，ER/PR、HER2状态均不清楚。总之，若发生肝脏转移且只有孤立病灶时，可以系统治疗后，再进行局部治疗，后续根据分子分型确定治疗方案。
答疑13:疫情期间，尽量使用便捷的治疗方案
病史：患者为45岁女性，2019年4月确诊乳腺浸润性癌，2级，非特殊类型。ER（98%），PR（2%），HER2阴性。
治疗：新辅助化疗8次后右乳全切，术后行25次放疗，现进行内分泌治疗戈舍瑞林+阿那曲唑。
病理：术后病理淋巴7/20。
问题：
1. 2月7号要打戈舍瑞林，请问可否推迟打针？
2. 后续增加服用哌柏西利是否受益更大？
病例讨论：陈前军教授在回答第一个问题时指出，卵巢抑制针能否延迟，需要根据患者的具体情况。通常往后延迟，问题不大，然而，本例患者使用的是戈舍瑞林+阿那曲唑，患者延迟的风险较大。既往的研究提示在高激素水平的状态下，若卵巢功能抑制不全，则会引起相反的效果。因此，不太建议延迟治疗，然而如今在疫情期间，只能联系主管医生，更改现有治疗方案；第二个问题是不建议使用哌柏西利。
答疑14:高危风险患者，应在双靶基础上进行联合
病史：患者为34岁女性，19年9月份确诊乳腺癌T3N2M0，ⅢC期。
检查：术前查ER（+90%）、PR（+80%）、HER2（2+阴性）。术后HER2阳性。
治疗：EC-T术前新辅助化疗，14天一个周期共8次。20年1月手术，用了阿那曲唑片，打了醋酸亮丙瑞林，年前医生建议年后用双靶曲妥珠单抗和帕妥珠单抗一年。
问题：
1. 因为第一次要上监控时间比较长，赶上疫情该怎么做？
2. 后续是建议打针还是切除卵巢？后续治疗有什么建议和注意事项？
病例讨论：王树森教授指出本例患者转移的淋巴结非常多，按照目前常规治疗，复发风险非常高，应考虑使用曲妥＋帕妥治疗。因此，建议在后续治疗中，联合化疗、内分泌和靶向治疗。刘强教授和陈前军教授同意王树森教授意见，刘强教授指出若患者化疗无法耐受，可以考虑CDK抑制剂联合靶向治疗，抓住治愈的机会。
答疑15:老年三阴性乳腺癌，卡培他滨辅助治疗仅需6～8疗程
病史：患者为65岁女性，乳腺癌19年8月份全切手术，手术前新辅助化疗8次，手术后放疗25次，还要吃卡培他滨片8个疗程，到现在已经吃了6个疗程，第7个疗程因疫情影响不能去医院
问题：患者一般情况尚可，疗程延误对对患者影响大吗？
病例讨论：刘强教授指出患者应该是三阴性的患者，新辅助治疗后未达到病理完全缓解。在疫情的背景下，即使略微延误，对病情影响不大，原因在于：第一：老年的三阴性乳腺癌患者，肿瘤增殖并不快，患者Ki67并不高；第二：卡培他滨辅助治疗可以进行6～8疗程，若患者术后残留肿瘤不大，淋巴结受侵少，可以不用再加强治疗。林颖教授和陈前军教授对刘强教授的回答表示了同意。
在答疑的最后，专家们指出本次答疑依据的都并非完整的病例，给出的建议并不一定符合患者的实际情况。患者应该多与当地的主诊医生沟通，并把我们的意见反馈给主诊医生，为他们提供参考。
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