新型冠状病毒席卷全国，防疫形势依然艰巨，疫情给各行各业都不小的冲击，也给广大人民群众造成严重的健康威胁。为了控制疫情，响应国家的号召，每个人都要勤洗手、勤通风、少聚集、戴口罩。与此同时我们也要更加关注乳腺癌患者，因为乳腺癌患者受疾病或抗肿瘤治疗的影响，机体处于免疫力低下的状态，是新型冠状病毒的易感人群之一；另外各种原因导他们在治疗上遇到困难，给他们的身体及心理造成很大的冲击。本文也是根据目前的情况，我们归纳乳腺癌患者关心的问题，为患者答疑解惑。
空军军医大学西京医院甲状腺乳腺血管外科
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常务委员
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、秘书
陕西省保健协会乳腺疾病专业委员会常务委员
陕西省抗癌协会青年专业委员会常务委员
陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗专业委员会常务委员
一、乳腺癌患者门诊诊疗管理
目前为了防止疫情扩散，减少外出、避免聚集仍是最主要措施之一，加之现在很多社区采取封闭式管理、交通不便、医疗机构也限制人员流动，各种原因导致乳腺癌患者门诊就医困难，尤其是对于那些需要长期内分泌治疗、靶向治疗、口服维持化疗以及定期复查的乳腺癌患者造成不必要的麻烦。
1. 门诊筛查患者管理
对于乳腺B超及钼靶提提示乳腺包块为3类及以下的，不建议目前行进一步检查，更不建议行手术治疗，待疫情结束后可定期复查，一般3个月或半年复查1次。
对于乳腺包块影像学提示4a、出现乳头溢液/溢血，局部皮肤改变情况的，建议依据当地疫情情况合理安排门诊穿刺及病理检查，如果穿刺为恶行需门诊完善详细的基线评估，包括血液生化检查、乳腺B超/钼靶、腹部B超/CT，胸部CT，头颅CT/MRI，全身骨扫描、骨密度等，为下一步治疗提供依据。
初诊乳腺癌患者应根据肿瘤大小、分子分型分类而至，对于三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌并且病灶大于2cm的患者建议新辅助化疗±靶向治疗，对于局部晚期乳腺癌也是新辅助治疗的适应症之一；对于Luminal 型或病灶较小的患者，可考虑行手术治疗，手术以简单有效为原则，避免盲目扩大手术、避免行复杂皮瓣再造及假体植入手术，在严格把握手术适应征的情况下尽量选择手术范围相对较小的保乳手术或前哨淋巴结活检等，手术后应密切关注引流情况、局部切口愈合情况及有无局部或全身感染情况。如果条件不允许手术治疗，适当推迟手术时间对整体病情影响不大。对于部分有基础疾病的老年患者、局部晚期的Luminal 型乳腺癌患者，可尝试新辅助内分泌治疗。还有许多患者关心穿刺后没有立即手术会不会导致扩散或转移，答案是否定的，国内外众多文献结论均没有发现穿刺后会导致扩散后转移的证据，因此穿刺是安全的。
2. 复查随访患者管理
对于乳腺癌患者每半年1次的全身复查是不可缺少的，对于常规复查患者，在病情稳定的情况下尽量避免到医院就诊，暂缓复查是可以的。对于晚期患者维持治疗阶段，应根据患者症状、肿瘤负荷，适当简化检查，重点检查靶病灶或症状明显的器官，胸部CT可以作为常规项目，因为胸部CT既可以评估有无肺转移或肺部转移病灶治疗后变化情况，另一方面也可以评估有无新型冠状病毒感染的肺炎情况，如果基线检查阴性且症状稳定的患者，不建议常规行骨扫描、核磁等复杂的检查。
3. 晚期维持治疗患者管理
对于晚期三阴性乳腺癌患者，结合肿瘤负荷及患者耐受情况，优先选择口服维持化疗（卡培他滨/长春瑞滨），并且在监测复发以及治疗副作用的基础上坚持口服维持治疗。
对于新确诊的晚期HR阳性的乳腺癌患者，如果病情相对稳定、肿瘤负荷不大、没有内脏危象的患者，可优先选择内分泌治疗+ "长处方“策略，可以避免住院化疗，利于不良反应的管理。
对于晚期HR阳性的使用氟维司群或CDK4/6抑制剂的患者，短时间内停药影响不大，但长时间停药可能影响治疗效果或出现复发进展，建议患者就近购买，线上购买或联络对应的慈善赠药基金会协助。如果以上方法都不能解决，建议将原有治疗改为口服的AI类，请勿擅自停药。
4. 口服内分泌治疗患者管理
口服内分泌治疗的患者人数众多，受国家对慢性病管理及医保报销等条件限制每月都要到门诊开药，内分泌治疗时间长达5-10年，因故临时中断1~2个月，对治疗效果影响不大，目前各地医保部门也出台“长处方”政策，减少患者来门诊频率。如果预计缺药时间较长，又不能来医院门诊，可就近在药房购买，线上购买，按医嘱服用，如果没有相同的药物，可以用同种药物不同厂家、同类药物代替，没有进口药物可用国产药物替代。
对于激素受体阳性的高危患者，如果正在使用卵巢抑制治疗（OFS），适当延后1-2周注射影响不大，但不建议超过2周。如果原来使用的是每28天1次的戈舍瑞林或亮丙瑞林，可采用每3个月1次的长效卵巢抑制剂（如：抑那通），这样可以减到门诊的频次，如果卵巢抑制剂到医疗机构注射不便，可详细学习使用说明书，仔细学习注射方法后在家自行使用。如果因为各种原因无法使用卵巢抑制药物，延期期间出现月经，建议就近复查激素水平，并将原来的AI类（阿那曲唑、来曲唑）更换为他莫昔芬、托瑞米芬。
5.靶向维持治疗患者管理
对于早期HER-2阳性乳腺癌，一般来说，完成辅助/新辅助化疗阶段的患者，剩余的靶向治疗可安排门诊治疗，无需住院，靶向治疗无论是单靶还是双靶治疗都是维持1年，被迫延期2~4周对总体疗效影响不大，可以在恢复治疗后，给予负荷剂量；结合说明书及部分临床试验结果，对于用药时间推迟小于一周的患者，应尽早使用曲妥珠单抗6mg/kg和帕妥珠单抗420mg（原定常规剂量），对于推迟一周至三周的患者，应尽早使用曲妥珠单抗负荷计量8mg/kg和帕妥珠单抗420mg，对于推迟三周以上的患者，需重新使用曲妥珠单抗8mg/kg和帕妥珠840mg的负荷计量，并且尽量定期复查心电图及心脏彩超（每4周期或两月）。
对于晚期HER-2阳性乳腺癌患者，在疫情的特殊情况下，因为各种原因无法使用曲妥珠单抗±帕妥珠单抗的患者，按照指南的要求、结合患者的病情、征求医生同意后可使用口服靶向治疗：如拉帕替尼，吡咯替尼等，如果已经使用口服靶向治疗，因为各种原因断药的，短时间内影响不大，长时间停药可能影响治疗效果或出现复发进展，建议患者就近药房购买，线上购买或买或联络对应的慈善赠药基金会协助 。取得药物后按医嘱服用，不需加量，在服用过程中要严密监测药物不良反应。
6.骨相关药物治疗患者管理
有指南指出：对于绝经后乳腺癌患者使用双膦酸盐为1A类证据，临床上也有很多患者每半年使用一次唑来膦酸，对于这样的患者，暂时不用或延迟使用是可以的；一般来说乳腺癌骨转移进展缓慢，不会有危及生命的内脏危象，对于有明确骨转移的患者，标准的抗骨转移治疗为每28天1次，因为各种原因短时间延迟使用是可以的，对于有脊柱及髋髂关节多发转移并造成溶骨性破坏的患者，在平时生活中，一定要注意自我保护，避免外伤及意外造成的骨折风险。
二、乳腺癌患者住院手术管理
目前各地各医院根据疫情的管控情况，分别制定了新型冠状病毒疫情期间住院及手术患者管理规范及处治突发不良公共卫生事件的预案，但在严峻的疫情形势下收治手术及化疗患者难度巨大。部分医疗机构目前不开展常规手术的原因：①冠状病毒携带者如果手术，术后免疫力下降，引起全身感染概率增大，病情会加重、救治难度增加、死亡率升高；②为病毒携带者进行手术，可造成手术间污染及医务人员的感染，会导致严重的医源性交叉感染；③普通病房多个手术病人在同一病房，加之陪护人员流动性大，一人感染或携带病毒，病房会发生聚集性传播；④其他原因：比如备血不足、防护物资短缺、医护力量薄弱等。那么什么时候可以收治手术病人呢？最基本的要满足一下几个条件：①全国因素：疫情形势可控或新发病例明显减少，会逐步放宽限制；②患者因素：排除有疫区居住及旅游史、确诊患者、与确诊患者有密切接触史，14天内无发热/咳嗽/咳痰/腹泻等，入院前因完成流行病学调查、排查咽拭子核酸检测及肺部CT等；③医护人员及医院因素：具备充足的防护用品、消毒流程，具备处置突发应急事件的能力等：基于此，我们将有住院需求的患者按不同类型分别说明：
1.良性肿瘤患者处理
影像学提示良性、影像学提示恶行可能但穿刺良性的，近期内不影响身体健康的良性肿瘤患者可暂缓手术或不手术，定期复查。
2.新发乳腺癌需手术患者管理
目前疫情形势下，新发乳腺癌患者应减少不必要的外出，避免跨区域活动，避免接触感染源，切断传播途径。乳腺癌手术为限期手术，并非急诊手术，因此短时间暂缓手术是安全可行的，如果条件允许，患者可在当地医院手术治疗，我们也提倡检查结果互认、治疗延续，各医院也会在风险可控条件下逐步开展手术。
3.新辅助化疗后手术患者的管理
对于新辅助有效患者可以适当延迟手术，并不影响疗效，对于预期短时间无法安排手术的患者，基于后续可能的术后辅助治疗或强化治疗，为保持连贯性，可以考虑直接后续治疗：如HR阳性的患者暂时先行内分泌治疗，Her-2阳性患者继续靶向治疗，高危的三阴性乳腺癌患者可口服卡培他滨等。暂时无法手术的情况下，我们优先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗，待条件许可，再行手术治疗。
对于手术方式的选择尽可能减少手术范围，缩短手术时间，把握手术适应征的情况下可选择保乳＋前哨淋巴结活检是可以的，不建议同期行乳房重建术，包括复杂的皮瓣转移（背阔肌、腹直肌、DIEP、网膜填充等）或单侧/双侧假体植入手术。
三、乳腺癌患者住院化疗管理
医疗机构收治住院化疗患者面临的困境：①国家为控制疫情，要求各地区区块化管理，避免人员聚集，减少人员流动；②特殊时期，对患者及陪护人员的交通/住宿/饮食成本增加；③化疗后导致骨髓抑制/免疫力低下，可形成发热等流感样症状，加重门诊工作负担，增加新冠肺炎筛查难度；④同时患者为病毒易感人群，一旦感染病情较重、治疗难度大，死亡率高；⑤化疗后出现不良反应得不到及时处理；⑥化疗后复查/随访困难等。
1. 手术后首次化疗患者的管理
一般术后首次化疗在手术后两个月内开始就可以，因此短时间推迟对整体病情影响不大；对于术后辅助化疗一定按照指南及共识的要求制定方案，把握化疗指征，评估复发转移风险，如果是低风险可行短周期化疗AC/TC×4周期，如果是高风险可选择AC-T共8周期方案，制定方案要权衡利弊，严格计算药物剂量。特殊时期为减轻化疗不良反应，优化预处理方案，对于部分患者，尤其是老年人、有糖尿病等基础疾病的患者、严重过敏体制的患者可选择白蛋白结合紫杉醇，它可以减少不良反应，输注时间短，不需要预处理等优点；为控制化疗不良反应，不推荐TAC三药联合方案；首次化疗后可适当考虑预防性使用长效升白治疗（津优力），预防性使用口服或静脉止吐药，化疗后要严密监测化疗后不良反应：恶心、呕吐、发热，呼吸困难、胸痛、心悸、心慌、黄疸等。
对于年老体弱、多次化疗免疫状态欠佳的患者：提升免疫能力至正常状态后化疗，在不明显影响疗效的情况下，可以适度化疗药物减少剂量和或延长化疗周期。
2.新辅助化疗患者的管理
对于HER2阳性、病灶比较大、或局部晚期患者，可采用曲妥珠单抗±帕妥珠联合白蛋白结合紫杉类治疗；因白蛋白结合紫杉醇无需预处理、不良反应小、可周疗。
对于ER/PR受体阳性患者，尤其是老年患者、有基础疾病患者或预期无法耐受化疗的患者，可适当考虑新辅助内分泌治疗，优先考虑芳香化酶抑制剂（AI类），绝经前联合卵巢抑制药物（OFS）。
对于三阴性乳腺癌新辅助治疗，主要还是化疗，可单药白蛋白结合紫杉醇化疗，或可联合单周卡铂周疗，密切观察治疗反应，根据血常规及时调整用药。
3.晚期化疗患者的管理
对于晚期患者，化疗是一把双刃剑,要结合病情及身体状况，权衡利弊，是否选择延迟或暂停，视疾病负荷和进展速度决定：肿瘤负荷轻且没有明显症状可考虑延迟化疗;肿瘤负荷大且症状明显或有明显变化的尽快咨询主管医生，先行对症处理，必要时在急诊处理大量胸、腹水情况及心肺等脏器功能不全情况。对于激素受体阳性晚期患者，特殊时期无法继续化疗时可直接改换内分泌治疗，无需等待化疗无法耐受或出现进展的情况。
晚期HER-2阳性患者的处理：如果原有靶向+化疗治疗有效，并且条件允许下，可继续原方案治疗；如果已化疗4-6周期，暂时无法住院化疗的可考虑停化疗保留双靶向作为维持治疗；对于无法继续输液的患者可选用“双口服”方案（吡咯替尼+卡培他滨）；对于二线及以上患者可考虑口服单药/联合（拉帕替尼±卡培他滨），对于激素受体阳性患者可考虑靶向联合口服内分泌治疗。
晚期三阴性患者的处理：化疗仍是晚期三阴性乳腺患者的主要治疗手段，因客观原因无法联合化疗的可选用单药化疗,尽量采取周疗,便于安全管理和及时调整方案的用药（如单周的白蛋白结合紫杉醇方案）；对于暂时无法继续输液的患者可优先选择口服化疗，如卡培他滨、长春瑞滨、足叶乙甙等药物。对于gBRCA突变的乳腺癌患者患者：有临床试验使用口服PARP酶抑制剂(如奥拉帕利)；对于VEGF突变的乳腺癌患者可口服阿帕替尼等。
晚期姑息性治疗患者的处理：姑息治疗的原则“延年益寿，细水长流” ，不以根治为目的，众多指南及专家共识推荐采用“节拍治疗” （如口服卡培他滨），对于肿瘤负荷不大，或多线治疗后体质较弱的患者，节拍还可以再慢些，甚至暂停化疗。另外还要有最佳支持治疗：最大程度保证患者生活质量，提供更多的对症支持治疗，居家时间/家人陪伴/心理疏导等。
四、放疗患者的管理
一般来说手术后半年内开始放疗都是可以的，对于已完成前序治疗，准备预约放疗前定位+扫描的患者：可到放疗科预约时间，也可稍推后，同时可同步进行内分泌或靶向治疗；已经做好放疗前定位准备开始放疗的患者，在不影响肿瘤预后的前提下，根据放疗科医生安排适度延缓放疗；对于放疗进行中的患者：按照医院的整体安排有序继续接受治疗，同步化疗可适度延缓，放疗期间注意个人防护及保暖；放疗期间仍应每周复查血常规
五、护理方面的管理
1.乳腺癌术后伤口换药/拔管
为减少不必要的路途，可在当地医院、社区诊所换药，与主管医生沟通，术区无明显积液、引流管每日引流量＜20ml、引流液清亮无浑浊后可拔管，拔管后胸壁继续加压包扎，如伤口红肿、渗出、愈合不良，需与主管医生处理，必要时需换药中心处理伤口。
2.PICC置管护理
PICC每周一次，不能推迟！需到当地有资质的PICC中心处理。
静脉输液港每28天1次，不能推迟！建议到当地有资质的输液港中心维护，并且由专人维护，需要配套的无损伤针头，配制肝素盐水封管，若无法维护或预计超期，权衡利弊，如输液港不是必须使用可以考虑拔除输液港，拔除前复查颈部及下腔血管B超，明确港体有无血栓，如有血栓可口服抗凝药，复查血栓消失后拔除输液港。
因输液港未完全普及，外地尤其是基层医院没有人力物力维护输液港，在这特殊时期下，应广大使用输液港患者的要求，我科探索性的使用邮寄的方式向患者发放无损伤针头，并通过线上平台视频教学使基层医院护士熟练掌握输液港维护的技术，为广大的患者服务。
总结
疫情之下，我们在加强自我防护的同时，也要更加的关注身边的乳腺癌患者，特殊时期的她们会遇到这样或那样的困难，也可能出现焦虑、迷茫、恐慌、无助等不良情绪。希望通过我们的梳理使广大的乳腺癌患者消除恐慌、增强自信、克服困难、共度难关。在疫情特殊时期也要把握治疗原则：遵循指南，合理用药，体提倡在线就诊，科学防护。同时也积累了有效的处理措施，为今后患者在治疗期间遇不可控因素时，保证肿瘤患者治疗安全性和有效性提供宝贵的经验。
苏公网安备32059002004080号
