本篇为龙哥查房系列第22个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-22 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、张绪超（研究员）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院放疗科 林俊涛医师
患者病史
LLQ，男性，67岁，右肺鳞癌cT2aN0M0 IB 期(8th)
主诉：右肺非小细胞肺癌化放疗后12年，咳嗽咳血丝痰1年
现病史：
1. 患者12年前确诊为右肺中央型肺癌cT3N3M0 IIIB期；肿瘤距离隆突＜2cm。于2005.3.10开始行4周期拓喜+顺铂，疗效：PR；PFS=7个月。
2. 2005.10 复查CT提示：右肺门肿物，侵犯右肺动脉，右侧主支气管腔内可见肿物。后予胸部放疗（具体不详）。疗效：PR。2006.6.21复查CT提示：右肺肺癌治疗后未见明确残留癌灶。后定期复查。
3. 2017.11.08复查CT提示：右肺门区团片状软组织影，右上肺节段性含气不全，考虑继发性肺结核，未排除恶性病变；纵隔淋巴结未见肿大（可见钙化）。
4. 2017.11.09查纤支镜：右上肺支气管闭塞，粘膜粗糙，右中叶支气管闭塞。
5. 2017.11.20 查PET-CT：右肺门团片状高密度影，大小4.0*3.5cm，SUVmax=11.6.考虑肺癌复发可能性大。纵隔见多枚淋巴结，代谢稍增高，考虑炎性淋巴结可能性大。左上肺陈旧性肺结核。
6. 实验室检查结果：NSE：10.31ng/ml；CEA：1.3ng/ml；CYFRA21-1：1.88ng/ml；CA-199:10.39。
7. 个人史：吸烟60包年，戒烟12年。既往史、家族史无特殊。
病例小结：
1.老年男性，吸烟60包年，戒烟12年，PS=1。
2.主诉：右肺非小细胞肺癌化放疗后12年，咳嗽咳血丝痰1年。
3.目前诊断：右肺鳞癌，cT2aN0M0，IB 期(8th)。
4.目前症状：咳嗽为主，轻微咳血丝痰。
讨论要点
下一步处理方案：
1. 手术切除（右中上叶）？
2. 放疗？
3. 放疗+免疫治疗？
组内讨论意见：
先行EBUS、排除纵隔淋巴结转移：
1. N2/3（+）：再程放疗+免疫治疗
2. N2/3（-）：评估手术风险，手术切除右上中肺，避免右全肺切除。
病例讨论
肺外科杨学宁医生：该患者的放疗方案具体不详。通过疗效评估来看，12年的治疗期间，应该是放疗起效为主，化疗部分有效。
放疗科李伟雄医生：根据现有影像学结果，本次为同一部位复发。第一次放疗为12年前，如果准备行放疗，两次放疗间隔长，可再次放疗。肿瘤位于肺门，靠近脊柱，关键问题在于如何避免脊髓损伤，而现今放疗技术的发展及改进，对脊髓的影响已极大降低。12年前的放射剂量应为40Gy左右，再次放疗，可接受放疗剂量为20Gy-30Gy。但需谨慎评估再程放疗风险。根据目前PET-CT高代谢范围，既往原发灶大小应≥3cm；此时放疗存在以下几个弊端：首先，复发肿瘤对放疗的抵抗性使得放疗的效果下降；第二，二次放疗存在大气管出血等严重不良反应等风向；第三，远期预后不佳。现右中肺支气管闭塞、右上肺支气管存在严重狭窄，二次放疗导致右上肺支气管完全闭塞的可能性极大。所以，我认为，虽然手术难度较大，但仍需外科医师评估是否可手术切除。
肺外科杨学宁医生：非小细胞肺癌放疗后行手术切除，需考虑肿瘤位置，周围型肺癌因位置离肺门远，如术前PET-CT提示无纵隔淋巴结转移及远处转移，可考虑手术治疗，术后根据病理结果及分期决定下一步治疗；但本例患者为中央型肺癌，邻近支气管、胸腔血管及淋巴结，经化放疗后局部纤维化及粘连，术中难以分离，解剖结构不清晰，手术难以完全切除，因此建议患者行放疗。
肺内科周清医生：李主任，请教您两个问题：刚刚您提到肺部再程放疗的风险比较大，因此不建议短期内接受再程放疗，那么您认为，通常间隔多长时间、可以考虑再程放疗？在放疗时间间隔上，5年与10年，哪个并发症的发生率较低？
放疗科李伟雄医生：最低为1年，时间间隔越短、风险越大。患者再程放疗间隔时间短，容易出现气管漏、咳血等情况。而随着再程放疗时间间隔的延长，此类并发症几率逐渐降低，该患者放疗至今已12年，再程放疗发生气管瘘、咳血等并发症的几率低，可以考虑再程放疗。通常间隔10年以上，仍未发生转移，且可行再程放疗的患者极少。
放疗科潘燚副医生：有回顾性研究结果显示，周围型肺癌在根治性放疗后出现复发，如果接受再程放疗，选择SBRT的效果更好。实际上，再程放疗主要并发症为损伤邻近器官或组织，比如支气管瘘、气管瘘；其次为胸腔积液。目前有数据分析结果显示，肿瘤越是靠近纵隔中央型，再程放疗引起支气管瘘的几率越高。III级支气管损伤（支气管几乎穿孔）的发生率超过10%。而本例患者，虽然影像学资料有限、无法对比既往的CT图片；但根据报告描述，应为同一部位复发。可调取既往行放疗计划的CT图片进行对比，确诊是否为同一部位复发。外科医生评估可以手术吗？
肺外科杨学宁医生：手术评估方面。首先，纵隔淋巴结不排除转移。第二，中叶在放疗后出现结构塌陷。目前患者为中央型肺癌，影像学表现为肺门团块状病灶，中间支气管已经闭塞缩窄，上叶支气管也基本上闭塞了，下叶支气管开口较正常偏小。如果手术，即便右上叶未受侵犯，仍需袖状切除。第三，放疗后血管和周围组织纤维化，其整体解剖结构不清楚。手术难度大，且难以完整切除。第四，患者肺功能耐受情况。患者只能走上四楼，右全肺切除之后、患者的肺功能严重受损，生存都将成为问题。
肺内科周清医生：既然目前考虑无法行右全肺切除，那么行EBUS确认N2/3是否阳性，则无明显意义？患者非晚期肺癌，现不考虑手术，则首选治疗方式为放疗。
肺外科杨学宁医生：关于纵隔淋巴结需考虑，如果EBUS结果显示纵隔淋巴结为阳性，放疗的范围是否需扩大？若为阴性，则照射野是否可缩小？
放疗科李伟雄医生：目前4R、4L组、肺门淋巴结较大，转移的可能性大，而若EBUS为阴性，则需讨论放射野是否仍需包含该范围以提高患者生存，因EBUS存在假阴性，可能成为后续复发的原因。
肺外科杨学宁医生：如果已经出现多站淋巴结转移，那么，大范围的放疗是否真的能够给患者带来生存获益？乳腺癌患者在放疗之后的长期生存结果来看，放疗对心脏是有影响的。那么肺癌是否也存在此类影响？
放疗科李伟雄医生：该患者此次放疗，需要包括4R、4L、7组淋巴结，8组、左侧10组淋巴结可以暂时不管。整体放射剂量靠近肺门、隆突，必须在右边；放疗对左侧的心脏有影响，但在可接受范围内。而放疗后肺纤维化，除影响患者肺功能外，还导致化疗效果不佳。
肺外科杨学宁医生：再程纵隔放疗引起心脏毒性的原因？比如在乳腺癌中，是因为使用阿霉素导致心脏毒性，还是因为乳腺癌患者总体生存期较长，才使得远期心脏毒性得以出现？
放疗科李伟雄医生：在乳腺癌，放疗对心脏的影响很明显，主要是因为放疗照射内侧乳房的范围均偏左、靠近心脏。放疗的影响，主要是引起冠脉等小血管的梗阻。对肺来说，目前也有报道，高剂量放疗以后引起非肿瘤相关死亡，其中部分为心脏方面原因。但是该病例的放疗是以右侧为主，选择性照射纵隔的阳性淋巴结。而两次放疗，会对心脏产生一定的影响，其影响主要为左侧的血管、心肌等，右侧可能会影响心房。
肺外科杨学宁医生：若该患者进行放疗，是否需同时行化疗或者其他治疗？
放疗科李伟雄医生：目前考虑需行同步化放疗，即化疗增敏。目前使用泰素加卡铂，或EP方案。
肺内科周清医生：目前泰素已断供，则可选择方案为EP。
放疗科潘燚医生：在讨论认为手术不可行后，现在需要考虑的问题为可选的治疗方案有多少？若EBUS明确了多站淋巴结转移，那么，该患者是否能够行放疗？如果不能放疗，我们还有什么手段？而若如果淋巴结阴性，则可选择局部放疗。
肺外科钟文昭医生：如果4、7组都是阴性，纵隔不一定需要放疗；如果4、7组有任何一站是阳性，放疗就是必须的。
放疗科李伟雄医生：同意，如果淋巴结阴性，放疗可只包括原发灶，但后续需关注纵隔淋巴结情况。
肺内科周清主任：明确纵隔的状态主要是决定放疗范围。而下一步还是以放疗为主，其他治疗主要为免疫治疗。距患者上次放疗后已12年，可考虑再程放疗，但需谨慎评估放疗范围和剂量。
放疗科潘燚医生：即便EBUS确认了淋巴结阴性、不需要照射纵隔，仍需着重关注支气管瘘，同时，需与患者加强沟通，两次放疗引起支气管瘘的可能性极高。
肺外科杨学宁医生：那么后续策略为先行EBUS明确纵隔淋巴结是否转移，评估放疗范围和下一步的完整治疗方案。
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