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大咖讲堂——晚期乳腺癌25年内分泌治疗标准：传承与变迁

2017年03月10日

来源：肿瘤资讯

肿瘤资讯：简要评价内分泌治疗在HR+ MBC患者中的一线治疗地位？

厉红元教授：对于激素受体阳性的晚期乳腺癌，内分泌治疗的理念越来越被强调。很多的临床研究已经证实了内分泌治疗的价值，特别是去年ESMO公布的FALCON研究，证明氟维司群一线治疗相对阿那曲唑，显著延长患者的PFS近3个月，值得注意的是在没有内脏转移的患者中，氟维司群的PFS达到了22.3个月，相对阿那曲唑延长PFS 8.5个月，优势更加明显。

徐兵河教授：激素受体阳性的晚期乳腺癌，治疗手段有内分泌治疗、化疗等；对于激素受体阳性、HER2阳性的病人同时还有靶向治疗。到底选择哪一种治疗，我个人认为第一看药物的疗效；第二看药物的毒性；第三看药物使用的方便性。内分泌治疗与化疗的疗效至少是基本相当的，但是内分泌治疗延长的生存时间更长。此外，内分泌治疗使用更为方便、副作用相对化疗比较小，并且费用也比较低。

在临床实践中，我们观察到能够长期生存的病人大多是内分泌治疗疗效较好的病人。所以对激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，至少对大多数患者来说应该是首选内分泌治疗，除非一些进展特别快，肿瘤负荷比较大的患者，可能需要首选化疗。

肿瘤资讯：对于乳腺癌内分泌治疗，哪些进展具有里程碑式意义?

徐兵河教授：内分泌治疗有着100多年的历史，内分泌治疗的第一次尝试是1896年用卵巢切除的方法治疗晚期乳腺癌肺转移；第二次就是发现了雌激素受体；上个世纪70年代初就已经有雌激素受体拮抗剂，比如说三苯氧胺，这是一个里程碑式的药物，能够显著的延长激素受体阳性晚期乳腺癌的生存期。很多辅助治疗的临床试验也证明，5年的TAM治疗能够明显地提高患者的5年、10年甚至20年的长期生存率；再一个里程碑式的进展，是上个世纪90年代AI（芳香化酶抑制剂）的发现：阿那曲唑、来曲唑和依西美坦。对绝经后雌激素受体阳性的病人，AI对比三苯氧胺进一步提高了疗效，无论是晚期乳腺癌患者还是术后辅助治疗患者的疗效都有显著的提高；接下来的一个里程碑的发展就是雌激素受体下调剂，例如氟维司群。刚才厉教授提到了，氟维司群用于一线治疗比AI的效果更好，而且它也是唯一一个能够延长患者OS的内分泌治疗药物，中位总生存接近5年，跟曲妥珠单抗达到的中位总生存是相当的。此外还有卵巢功能抑制药物（GnRHa），对于绝经前的患者，我认为也可以算得上是里程碑的药物，因为对一些高复发风险的患者，术后用卵巢功能抑制能够降低这部分患者的复发和死亡的风险。

精准医学时代下的化疗价值再思考

厉红元教授：对于晚期乳腺癌的内分泌治疗选择，就像刚才徐教授提到的，首先要考虑到患者的耐受性，药物的毒性反应。基于患者的生活质量，一般来说我们首选单药治疗，，比如氟维司群。不管从FALCON研究，还是之前的FIRST研究，都可以看到它的疗效相对AI类药物更好。当然对于一部分患者，结合中国的实际情况，如果不能承受药物的经济负担，也可以选用他莫昔芬，如果绝经后的患者没有使用过AI、也可以选择AI。江泽飞教授也在做一个临床研究，研究绝经前的患者是否能联合用药，比如说戈舍瑞林加上氟维司群来对比戈舍瑞林加上AI这样的治疗，探索联合治疗能否改善患者的PFS或者OS。

徐兵河教授：我来补充一下。选择单药或者联合治疗首先要看联合治疗会不会增加疗效，同时考虑联合治疗会不会增加毒性，但费用肯定是会增加的。目前而言，两个内分泌药物联合治疗并不能增加疗效，但也有几种例外，比如说AI类的药需要绝经后患者才能用，所以必须先用药物抑制卵巢功能。之前有临床研究提示，氟维司群联合阿那曲唑，比单用阿那曲唑效果要好一些，可是该研究入组的基本上都是既往没有接受内分泌治疗的病人，这种病人还是比较少的，所以在临床实践中并没有得到广泛的使用。一般对晚期乳腺癌，目前主流的观点还是认为应该是单药治疗或单药序贯，失败以后再换药。

肿瘤资讯：能否预测一下未来乳腺癌内分泌治疗的发展方向？

徐兵河教授：未来乳腺癌内分泌治疗发展的第一个方向就是开发疗效更好、使用更方便、毒性更小的药物。现在很多公司也做这方面的尝试。比如说氟维司群每次两支250毫克肌肉注射，一共500毫克，能不能开发只打一支？

第二个方向是内分泌治疗跟其他的治疗手段结合，也是大家研究比较多的。研究最多的是跟靶向药物进行联合，比如内分泌治疗药物联合CDK4/6抑制剂，比单用内分泌治疗效果要好一些。但治疗费用也是增加的，可能毒性也增加了，所以需要权衡。还有一个方向是针对激素受体阳性、HER2阳性的病人，内分泌治疗联合靶向抗HER2的药物治疗也是用的比较多的。当然是否可以联合其他的靶向药，仍是当下和今后的一个研究方向。

第三个怎样克服内分泌治疗耐药，是我们今后研究的方向之一。AI耐药以后，通常ESR1发生突变，继续使用AI就无效了，这就需要清楚药物的作用机制，然后再考虑如何换药，比如氟维司群这类药的效果就很好。若不清楚药物机制，在一个AI失败以后又换成其他AI，后续的治疗效果就不会很好，故对于内分泌耐药的患者，我们需要明确患者的耐药机制，指导下一步换药。所以耐药机制的研究，如何克服耐药的研究，是今后研究的方向。