来源：肿瘤资讯
ALK基因突变的ⅢB期NSCLC病例研讨
患者基本信息及诊断
性别：男 年龄：39岁
2016-03-20，广总，PET-CT：左下肺基底段占位，大小约4.3cm*3.2cm*4.7cm，SUVmax 7.6，
双侧锁骨上、左侧肺门及纵隔淋巴结多发转移。
诊断
左下肺腺癌 pT2bN3M0 IIIB期 ，ALK (+)；EGFR/MET/ROS1 (-)
治疗经过
刘思旸医生提出讨论问题：
1、病人初始诊断为ⅢB期患者（ALK+），靶向治疗能否替代同步放化疗？
2、外院PET-CT报了淋巴结为“考虑炎性淋巴结”，该患者的重新分期是否为pT1bN0M0Ⅰa期？
3、该患者下一步的治疗策略是什么？是否需要加上局部治疗？
崔同建教授认为该患者诊断明确为ⅢB期患者，如果可以耐受放疗应该常规首选进行同步放化疗。对于ALK阳性IIIB期的标准治疗尚缺乏证据，还是需要进行同步放化疗。
杨衿记教授：这个病人用了ALK抑制剂只有7个月的PFS，如果这时候加上局部治疗，会有什么效果？
胸部肿瘤放射科的李建成主任补充：一个IIIB期的患者接受同步放化疗PFS可以达到15-17个月，对于携带有驱动基因的患者,如果可以接受靶向治疗和放化疗，可以获得很好的疾病控制。
林小燕教授：ⅢB期的患者如果接受同步放化疗是标准治疗，而在PROFILE 1007/1014研究中有入组部分ⅢB期患者的PFS为10个月左右，针对ALK基因突变的ⅢB期患者，靶向治疗取代同步放化疗仍然需要进一步的研究探索。
黄媚娟教授：IIIB标准治疗是同步放化疗，具有一定的治愈率，但这个病人的肿瘤病灶是平均分布的，应该请放疗科会诊是否可以进行放疗。对于SUV值5.7的淋巴结，不太认同炎性淋巴结的判断。下一步治疗建议对于增大的周围病灶进行放疗，同时继续克唑替尼治疗。
姚文秀教授：该病人为缓慢进展，锁骨上淋巴结消退，建议是否可以请外科医生局部治疗。
卢铀教授：该患者是不可手术IIIb期，应该依据指南进行MDT，当时不具备放疗指征，进行靶向治疗的逻辑是成立的。下一步的治疗认为目前进行一个高剂量短疗程的SBRT是非常合适的。
涂海燕教授：下一步治疗建议下肺病灶切除，纵隔及颈部淋巴结放疗，这相当于局部晚期的患者进行根治性治疗。
放疗专家潘燚教授认为，该患者在首诊时评估无法放疗，先行靶向“新辅助治疗”后再尝试巩固放化疗是一个总的治疗方向。目前考虑淋巴结为N3的淋巴结。颈部和纵隔淋巴结控制较好，下一步的治疗应该在进展的局部病灶进行局部治疗并继续靶向治疗，对于局部治疗的选择考虑因素包括：局部控制率、创伤、是否能够获得组织分析靶向失败的原因综合考虑。
吴一龙教授认为CSCO指南首选推荐ⅢB期的患者接受放疗和化疗联合治疗。为了让病人长期获益，局部治疗不可缺少。存在驱动基因的IIIB期靶向治疗是否可以替代局部治疗，需要研究探索。而局部治疗的手段应该综合考虑彻底性、可及性和安全性。该病例病灶在外周，病灶较小，手术可以获取标本，因此下一步的治疗方法是先手术再放疗。吴一龙教授认为在基因突变几率较高的中国，局部晚期患者的靶向治疗、放疗和手术治疗结合的治疗策略是我们应该设计临床研究进行探讨的方向。
EGFR突变，TKI规范化治疗NSCLC病例研讨
患者基本信息及诊断
性别：女 年龄：62岁
诊断
右肺腺癌右肺门、纵隔淋巴结转移、双肺、右胸膜转移伴右侧胸腔积液cT2N2M1a IV期。EGFR基因检测示21外显子L858R突变
2012年3月2日治疗至今，治疗经过
陈群教授表示：此例作为入组临床研究的病例，整体治疗非常标准，尤其是厄洛替尼的应用带给病人长期生存。建议目前先按照原三线方案继续治疗，待进展后根据情况选择方案或考虑联合贝伐珠单抗，如条件允许可以检测患者驱动基因状态。
周晓娟教授表示：患者在应用厄洛替尼进行治疗的46个月期间，肺部的两个病灶是否可以考虑局部治疗，比如SBRT等进行局部控制，另外，三线治疗方案是否也可以考虑单药治疗；TKI进展后再次活检建议血检或再次穿刺，三线后SD可以考虑培美曲塞单药的维持治疗。
姚文秀教授表示：何时在病人二线治疗期间进行局部治疗是值得考虑的问题；建议三线培美曲塞+卡铂双药方案两周期后继续两周期的治疗，如果SD可以考虑培美曲塞单药维持。
周清教授表示：从今年ASCO进展来看，对于稳定时间长的病人若存在残留病灶，可以在最好疗效时期考虑局部治疗，以取得较好的获益；在耐药后的基因检测建议除了T790M以外，也可考虑c-MET；后期治疗，该病例未压迫大血管，也无咯血，根据今年ASCO的更新，可以考虑贝伐珠单抗联合化疗。
钟文昭教授表示：此患者是IV期预后较好的N1a类型，胸内播散型的病人总体预后较好，自然病程较长，但影像学看到右器官旁淋巴结肿大，考虑N3，不太建议行外科治疗。
吴一龙教授表示：这是一个非常强烈依赖于信号通路的病人，这类病人即使是出现了双肺弥漫转移，仍然处于缓慢进展，这种病人改换治疗方案的时机，是基于病人出现症状恶化。这是这类长期生存的病人治疗过程中，需要考虑的问题。
多线治疗、放化疗联合治疗NSCLC病例研讨
黄媚娟教授针对她所汇报的病例提出几点问题：患者仍不愿组织活检，下一步处理？观察至进展？再次血液检测？靶向治疗？继续贝伐±靶向？免疫治疗？
患者基本信息
性别：男
年龄：61岁
诊断
右肺中叶腺鳞癌（以腺癌成分为主）术后（pT2N0M0Ib期 第六版分期）化疗后双肺及骨转移 （cT4N0M1）化疗后，胸8-9椎体成形术后，胸椎转移灶放疗后
福建省肿瘤医院的庄武教授认为：如果患者耐受性好，三线治疗后用多西他赛也是治疗的一种选择；提议再次进行血液活检，找到更多的靶点；不建议无基因突变状态患者使用TKI，建议继续贝伐珠单抗维持治疗；同时免疫治疗也可以考虑。
余宗阳教授建议：建议进一步进行二代测序，明确基因突变状况；免疫治疗可以考虑，进行PD-L1的检测；多线治疗后，紫杉醇也是一个重要选择。
四川省人民医院的罗树春教授认为：现有方案建议继续维持；赞成再次活检，找到驱动基因；贝伐珠单抗继续使用，可以考虑换用化疗药物，是否鳞癌成分进一步加大？同时免疫治疗也是重要的考量。
四川省肿瘤医院的姚文秀教授认为：患者进展后，应该进行活检做二代测序，找到更多靶点；下一步治疗，如果患者评分不好，不能耐受，可以考虑单药贝伐珠单抗维持。这例病例从贝伐珠单抗治疗中获益明显，应该在一线时即考虑含有贝伐珠单抗的联合方案。
广东省人民医院杨学宁教授：这个病例的特点是即便是高强度的治疗，肿瘤反应也不是很好，考虑“惰性肿瘤”的特性，这个病例目前没有症状，且生活质量较好，不建议进行过多的干预。
广东省人民医院黄洁： 这个病例进展缓慢，且之前的血检没有发现可治疗靶点，再次行活检或血检意义不大，不建议盲目进行靶向治疗。
吴一龙教授：现阶段不建议进行过多的干预，但就这个病人的下一步治疗，可以考虑进行c-MET，ROS1，HER2 ，RET4个靶点的检测，且对这4个靶点的检测不建议用NGS，对于更罕见的基因，暂不建议进行检测。这个病例获益的最大可能，来自于免疫治疗，在多线治疗以后，以PD-L1大于1%为临界值，该病例从免疫治疗中获益可能性较大。
主席总结：
卢铀教授 ：今天的3个病例，是非常好的临床教学案例，案例1体现了多学科的参与对IIIb期治疗的作用；案例2是TKI治疗长期有效的病例，如何权衡最佳的干预节点和方式，是值得思考的问题；病例3是生存时间特别长的病例，是综合治疗的结果，吴院长就病例的下一步诊疗从获益概率的角度进行分析，收获很大。
黄诚教授：今天的会议从3个案例的角度让我们对于规范诊断规范治疗有了更深刻的认识。
吴一龙院长：今天采用了网络会的形式，多学科参与讨论案例真正体现了MDT的价值，为了回答病人的需求进行讨论，让正在治疗的病人获益。这是很大的进步。
苏公网安备32059002004080号
