超长生存、多线治疗NSCLC病例研讨
车德海教授针对他所汇报的病例提出三点问题：1、病人反复出现肺部转移，对转移灶是否应该进行多次基因检测来指导靶向药物应用？2、厄洛替尼使用期间是否应该加上贝伐珠单抗？3、厄洛替尼进展后如何选择下一步治疗方案？
患者基本信息
性别：女
年龄：59岁
主诉：左肺下叶癌术后11年，间断咳嗽七年
既往史：无吸烟史,无肿瘤家族史
简要病史
2005年9月6日，因“左肺下叶占位”在中国医学科学院肿瘤医院行“左肺下叶切除术”。
术后病理：〈左肺下叶〉中分化腺癌，大小约3X3X4CM3，肿瘤侵及段支气管壁及脏层胸膜，叶支气管切缘未见癌，淋巴结1/20。
确定诊断：左肺下叶周围型肺癌术后（pT2aN1M0） IIA期。
11年的治疗历史
朱薇教授表示:化疗、靶向治疗交替应用是亮点，现在可以考虑把血液、体液检测应用到患者身上，判断会更准确，选择更精准。
秦琼教授肯定了病例的治疗，结合自己的病人提问一线化疗后进展是否要换化疗药物？
周彩存教授针对病例回答嘉宾提问：这种治疗方法我们很多专家叫做“交替”，更多的时候我们叫做 “rechallenge " ，这是一个比较难的治疗策略，但在这个病人身上运用地非常成功。我们可以看到，单单厄洛替尼就贡献了86个月的PFS，超过7年，这是非常好的疗效，非常不常见，如果有可能，这个病人可以考虑在最后做autopsy，看看效果这么好的原因是否因为其是进展比较慢的肿瘤。亚洲病人可能有机会接受很多线的治疗，如果rechallenge,需要选择之前PFS最长的治疗方案。有教授提出问题，这样的病人采用靶向药物治疗失败之后用免疫治疗行不行？需要告诉大家的是，对于这样的病人（有EGFR突变），单用PD-1药物不会有效，有一些靶向治疗失败的病人自行购买PD-1药物，我们都没有看到效果，因为这类肿瘤（EGFR突变）与吸烟没有关系，突变负荷（TMB）比较低，新抗原较少，效果不好，PD-1药物与化疗联合，或是PD-1药物与CTLA-4药物的联合，需要进行进一步的探索。至于可以用第三代TKI吗？如果这个病人不伴有T790m突变，那么效果也不好，这个病人需要寻求机会做分子病理检测，可以选用组织、血液或者尿液，三者同时检测更好。
蔡莉教授：化疗联合靶向治疗可显著延长PFS已经有临床证据，是否可以改变临床实践成为一线标准治疗？周彩存教授：靶向加化疗vs靶向单药，目前的证据只是看到PFS改善，如果看到OS改善才能成为新标准。在临床实践中，考虑靶向加化疗或加贝伐珠单抗的三种情况：1、BIM缺失，靶向加化疗意义更大 2、EGFR突变丰度低，单用靶向效果也不好。3、巨大肿瘤。肿瘤越大，异质性越大，若单用靶向药物，病人进展后可能很快失去后续治疗机会，这种情况下我会考虑靶向加化疗，或是靶向加贝伐珠单抗治疗。其他情况还是优先选择靶向治疗。
孟庆威教授： TKI治疗失败后采用TKI+化疗是否适用于缓慢进展的病人，或T790M突变病人？包头王亚兰教授提问：化疗是否能触发EGFR耐药的再敏感？周彩存教授：缓慢进展的患者，一般会给病人再次活检，检测不到T790M突变的话，一般会给病人进行单药化疗以后加靶向。有胸水的话会加贝伐珠单抗，贝伐珠单抗控制胸水疗效很好，而且能维持很长时间。
野生型、脑转移初发NSCLC病例研讨
来自包头市肿瘤医院内科的张晶晶医生分享了一例晚期野生型NSCLC治疗成功的病例。需要特别指出，在一线PP方案治疗2周期并且脑转移做了局部治疗，疗效SD，又考虑到患者EGFR、ALK都是野生型，并在随后治疗过程中加入贝伐珠单抗抗血管生成治疗获得了PR的疗效，脑部和肺部转移瘤明显缩小，并且随后使用贝伐珠单抗联合培美曲塞双药维持治疗7个周期，后在外院做放疗，之后口服中药休息一直保持病情稳定长达22个月。
患者基本信息
女，58岁，无吸烟史、无肿瘤家族史，PS评分1
中央型肺癌
诊断：左肺癌T4N3M1 IV期，淋巴结转移、左肺转移、脑转移•IV期（脑转移）
未检测到EGFR、ALK
诊断与治疗
诊断：左肺癌T4N3M1 IV期，淋巴结转移、左肺转移、脑转移
2014.1，一线治疗：PP方案*2，脑部Y刀治疗，2周期后SD，
2014.3，一线治疗：PP方案联合BEV*4，4周期后PR
2014.6，一线维持治疗：双药方案：培美联合贝伐*7，7周期后疗效PR
2014.10，外院行放疗
2014.11，后服中药休息，维持22个月
2016.9，头部病灶进展。
王亚兰教授：对于晚期野生型患者，一线化疗基础上联合贝伐可以获得更好的疗效，并且后续患者也从维持治疗中得到了获益，毒副作用安全可控，能够参加正常工作。对于脑转移患者贝伐并不增加脑出血的风险，放疗后脑坏死，贝伐珠单抗也能获得很好的治疗效果。
赵艳滨教授：对于脑部寡转移，可以做局部治疗，并且贝伐珠单抗可以有效地缓解放疗后脑坏死，后期脑部局部进展依然可以使用放疗做局部治疗。
蔡莉教授：对于脑部寡转移首选手术治疗，其次SRS治疗，如果伴有EGFR突变，厄洛替尼可以很好地治疗脑转移灶。目前全脑放疗并不延长总生存，并且增加了认知障碍。
周彩存教授：化疗的PR一般出现在第一或者第二个周期，在这个病例，第三、四周期获得PR的疗效，主要归功于贝伐珠单抗的疗效，一线使用贝伐珠单抗联合化疗可以很明确的给病人带来生存获益。在治疗过程中给病人进行放疗的时候，需要停用贝伐珠单抗。孤立性脑转移患者，若肺部病灶合适，也可以选择手术治疗。这个病人之后可以再次寻找其他的基因突变。对于放疗后的脑坏死、脑水肿，贝伐能够带来更多的获益，很好地控制症状。
周彩存教授同时认为：该病例治疗很正规，很成功。二线厄洛替尼进展后，肝脏出现新病灶，也可以选择局部治疗。对于拿不到组织的病人可行血检，若血检结果是阳性，就可以使用TKI治疗，不一定非要组织学结果阳性。病人在治疗过程中由于耐药出现了T790M突变，而且由于肿瘤的异质性，在耐药过程中可能会发生EGFR基因的转换，EGFR突变并不是一成不变的。建议在耐药出现时首先进行再次基因检测。
苏公网安备32059002004080号
