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梁寒教授：局部进展期胃癌的精准淋巴结清扫

2016年08月18日

整理：Janet

来源：肿瘤资讯

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肿瘤资讯：局部进展期胃癌的标准淋巴结清扫范围在东西方存在争议，各大指南中并未涉及不同分期病例的精准淋巴结清扫范围，请问您如何看待中国人群不同分期胃癌病例合理淋巴结清扫范围？

梁寒教授：在我国，胃癌是一种非常高发的疾病，全球每年100万左右的新发胃癌病例中，中国病人约占50%。

中国胃癌病人的特点是进展期胃癌比较多，这种临床诊断结构与欧美有所差异。天津医科大学肿瘤医院与中山大学肿瘤防治中心、中国医科大学第一附属医院三家医院的大数据显示，近年来我国胃癌病人中，早期胃癌比例有所增加，约占18%，而 III期胃癌病人占比50%以上。对于III期的病人，需要规范化手术和综合治疗。

目前，国内采用的胃癌临床规范指南都是欧美或者日韩的，欧美方面主要是根据一些临床研究结果采取围手术期化疗，日韩方面则主要是引用他们的手术规范。由于日韩的早期胃癌比较多，所以他们的一些临床研究如JCOG 9501，其实并不适合我国国情。JCOG9501研究虽然入组了500多例病人，但对其进行分析，发现纳入的只有IIb~IIIa期的病人，即使是发表在新英格兰杂志上的I级证据，但由于并未涉及我国常见的IIIb、IIIc病人，因而可参考价值有限，这就要求我们有自己的临床研究。

通过今年3月的第88届日本胃癌学会年会，我认为目前日本胃癌外科临床研究的重点是早期胃癌，并将其划分的越来越细。最新版日本胃癌处理规约根据日本胃癌病人的特征，把No.6淋巴结细化为No.6a、No.6v和 No.6i，这样更容易判断哪些病人适合保留幽门胃切除术。

此外，今年ASCO上报告的PHOENIX-GC研究结果虽然为阴性，但对于进展期出现中量以上腹水的病人，采用PTX腹腔灌注联合S-1+PTX全身化疗方案，对控制腹水和转化还是有效的。

日本或韩国进行的临床研究是根据其病人的临床结构设计的，我们不能一味地跟随。我国胃癌病人的结构是局部进展期胃癌非常多，虽然目前新辅助化疗是非常重要的一环，但是牵涉到手术时，我们仍然需要根据我国病人的结构进行自己的临床研究。

根据我中心一项纳入174例病人的回顾性研究发现，N2、N3的胃癌病人中，No.16淋巴结转移率可达45%， N0~N1的胃癌病人的No.16淋巴结转移率仅6%，对N3的病人做扩大清扫，能提高其生存预后。

现在新辅助化疗在临床广泛应用，对于没有扩大手术倾向的病人，在基层医院可先行术前新辅助化疗或新辅助放化疗，等降期之后再行标准手术；而在有丰富外科手术经验的大中心，日本的Sasako教授在2015年圣保罗举行的国际胃癌大会上指出，对于术前影像诊断为No.16淋巴结肿大，局限在左肾静脉的上下缘部位，腹腔干周围的淋巴结局限在N2，没有融合的病人，建议行扩大的D2+腹主动脉旁淋巴结清扫(D2+PAND)。

肿瘤资讯：请问您如何看待远端进展期胃癌患者进行肠系膜上静脉旁淋巴结（No.14v）清扫以及局部进展期胃癌患者进行腹主动脉旁淋巴结清扫的意义？目前有哪些关于胃癌淋巴结清扫的临床研究值得关注？

梁寒教授：第三版日本胃癌处理规约不建议常规行肠系膜上静脉旁淋巴结（No.14v）清扫，但同时规约也提示，若手术时临床上怀疑No.6淋巴结转移，可以行D2+肠系膜上静脉旁淋巴结清扫。

No.13淋巴结清扫也是这样的情况，我中心一项回顾性研究发现，局部进展期远端胃癌的No.13淋巴结的转移率为9%左右。第三版日本胃癌处理规约强调，若局部进展期胃癌侵犯到十二指肠，推荐做No13淋巴结清扫。

根据我中心的回顾性病例，确实发现对于远端进展期胃癌，术后病理分期为IIIb、IIIc的病人，如果做D2+No.14v淋巴结清扫，能将其3年生存率提高17%左右。我们组织了一个全国23家中心参与的多中心的前瞻的随机对照注册研究，目前入组已完成90%，希望通过这个研究能证实行No.14v淋巴结清扫是否能提高远端进展期胃癌病人的远期生存率，从而为我们国内自己的临床规范提供循证医学证据。

责任编辑：Janet