从组织病理到分子技术：早期乳腺癌风险分层的演进与实践

肿瘤形态学分析是BC临床决策的基石，其核心特征涵盖肿瘤类型、大小、组织学分级、淋巴结状态及脉管侵犯情况。其中，低风险组织学类型（如管状癌、黏液癌等）往往复发率低、疾病进展呈惰性，患者预后更佳；而肿瘤体积越大、组织学分级越高（通过腺管形成、细胞核多形性、有丝分裂计数三项指标评估）、受累淋巴结数量越多，或存在脉管侵犯，均提示患者复发风险更高、远期预后更差。

1）激素受体

通过免疫组化（IHC）评估雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的状态是BC管理的核心。ER阳性（定义为肿瘤细胞核阳性比例>10%）是患者能否从内分泌治疗中获益的关键决定因素；PR阳性（定义为肿瘤细胞核阳性比例≥1%）则可补充更精细的预后信息，还能为内分泌治疗方案的选择提供参考。值得注意的是，2020年ASCO/CAP指南引入了“ER低表达”（1-10%）这一类别——这类肿瘤常伴随更强的侵袭性，其临床管理和治疗策略仍是当前面临的挑战。

2）Ki-67

Ki-67指数是衡量BC细胞增殖活性的关键指标。高Ki-67水平通常与肿瘤表型更具侵袭性、患者预后更差相关，因此该指数能帮助临床区分两类患者：一类是可能从额外辅助治疗中获益的患者，另一类是可避免不必要治疗干预的患者。目前国际上对用于治疗决策的Ki-67临界值尚未达成完全共识，但临床中常以20%作为界值——既用于区分HR阳性/HER2阴性BC Luminal A型与Luminal B型，也辅助判断患者是否需要接受辅助化疗。根据ASCO指南，当Ki-67水平极低（<5%）或极高（>30%）时，Ki-67指数的预后价值尤为明确。

3）HER2

约15-20%的BC患者存在HER2过表达或基因扩增，这类患者的肿瘤临床进程通常更具侵袭性。然而，随着HER2靶向药物的临床应用，HER2阳性患者的治疗结局已得到显著改善。近年来，“HER2低表达”（FISH检测阴性，且IHC检测结果为1+或2+）的概念备受关注——它定义了新型抗体药物偶联物（ADC）的潜在获益人群。尽管目前HER2状态不影响早期乳腺癌的治疗决策，但准确评估并动态监测HER2状态，仍具有重要临床意义。

肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）已成为三阴性乳腺癌（TNBC）和HER2阳性乳腺癌中重要的预后标志物。其中，高水平的间质TILs与新辅助化疗后更高的病理学完全缓解（pCR）率及更佳的生存结局显著相关，还与辅助治疗后的疗效改善存在关联。尽管其临床价值已获广泛认可，2019年圣加仑共识也明确推荐对TILs进行常规报告，但90%专家不建议仅依据TILs水平来制定治疗策略，其临床实用性仍需更多研究进一步证实。

基因表达谱检测，如Oncotype Dx、MammaPrint等，已成为HR阳性/HER2阴性早期BC个体化治疗的关键工具。基因表达谱检测工具通过分析一组特定基因的表达水平，可提供超越传统病理因素的预后与预测信息，其核心价值在于精准评估患者远期复发风险，并预测患者从辅助化疗联合内分泌治疗中的获益情况。ASCO与ESMO指南并未对特定基因表达谱检测方法有所偏好，而是强调这类检测在选择最佳辅助治疗方案中的临床价值，如用于少数淋巴结阳性（1-3个）的Luminal B型BC患者的治疗决策。

BRCA1/2胚系突变是重要的遗传性BC风险因素。携带该突变的患者不仅终生患癌风险显著升高，患有TNBC等更具侵袭性肿瘤的概率也更高；同时，BRCA1/2突变会影响治疗敏感性。OlympiA试验已证实，在携带BRCA1/2胚系突变的HER2阴性高危早期BC患者中，辅助奥拉帕利治疗相较安慰剂可显著改善生存。因此，对具有高危因素（如早发、高危家族史等）的患者进行BRCA1/2检测，对于指导治疗选择、评估未来风险以及其家人的遗传咨询，均具有重要临床意义。

早期乳腺癌的风险分层已从单纯依赖组织病理学，演变为整合病理学、关键生物标志物及分子基因组学信息的多维度综合评估体系。其中，病理学特征构成了预后评估的基础框架；激素受体、HER2和Ki-67等标志物进一步细化了分子亚型并直接指导治疗；基因表达谱检测则在特定人群中助力化疗决策的精准化。此外，TILs和BRCA1/2突变等新兴或特定标志物，分别为免疫治疗和靶向治疗提供了新的视角。未来的挑战在于：一方面需要建立标准化的检测与判读流程，确保信息的可靠性；另一方面需将多组学数据与机器学习等新技术相结合，构建更精准的预测模型，从而持续优化早期乳腺癌的个体化管理策略，最终实现疗效最大化和毒性最小化的治疗目标。

审批编号：CN-172764

过期日期：2026-11-24

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