多发性骨髓瘤（MM）是一种以克隆浆细胞异常增殖为特征的恶性血液系统肿瘤，常累及骨骼系统。临床数据显示，约90%的MM患者会并发不同程度骨质破坏，80%的患者初诊时即存在溶骨性病变[1]。这些骨骼损害会显著增加MM患者发生骨相关事件（SREs）的风险，严重影响MM患者的生存预后与生活质量。
为减少SREs的发生，在MM全程管理中采用恰当且及时的骨保护治疗尤为重要。临床上常用的骨保护药物包括双膦酸盐类药物和核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗。当前国际主流指南建议，对于接受骨保护治疗约2年且获得持续性深度缓解（如VGPR/CR）的MM患者，可考虑停药或降低给药频率[2]。为进一步规范骨保护治疗的临床实践，【肿瘤资讯】特邀河北医科大学第四医院李峥教授围绕MM骨保护治疗的停药标准、安全性再评估以及后期管理进行分享，详情如下。
河北医科大学第四医院血液科主治医师
主持和参与省市级课题3项，完成2项，在研1项
擅于诊治淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤及其他血液系统疾病
曾赴上海交通大学医学院附属瑞金医院进修学习
获得河北省卫健委科学技术一等奖
完成河北省高等教育学会“十四五”规划课题1项
担任河北省肿瘤防治联合会肿瘤科普专业委员会委员
MM骨保护治疗2年关键期：疗效、风险与个体差异考量下的停药/降频维持
李峥教授：MM是一种由克隆浆细胞异常增生导致的恶性血液系统肿瘤。该病以骨髓中克隆性浆细胞聚集为特征，并常常累及骨骼系统，导致骨质破坏，严重影响患者的生存质量与预后。MM细胞能与骨髓基质细胞相互作用，通过分泌多种细胞因子，一方面增强破骨细胞活性、促进骨吸收，另一方面抑制成骨细胞功能、阻碍新骨生成，最终引发骨质破坏。根据临床数据显示，约有90%的MM患者会并发不同程度的骨质破坏。而其中高达80%的患者，在初诊时即存在溶骨性的病变[1]。这些骨骼损害显著增加了MM患者发生SREs的风险，使得中高强度的躯体负荷性日常活动（如长时间站立、行走及负重等），均可能成为诱发病理性骨折乃至截瘫的高危行为。
在MM的全程管理中，骨保护治疗是重要的组成部分，可减少SREs的发生。目前，MM患者临床中常用的骨保护药物主要为双膦酸盐类药物及地舒单抗。双膦酸盐类药物通过抑制骨吸收，减少骨质流失，从而降低SREs的发生风险。但需注意的是，进入血液循环的双膦酸盐约60%以原型形式经肾脏排泄[3]，这一药代动力学特点可能使得其在部分MM患者中的应用受到一定限制。
地舒单抗是一种单克隆抗体，通过特异性抑制RANKL来阻断骨吸收过程，亦适用于MM患者的骨保护治疗。地舒单抗的代谢清除途径主要通过网状内皮系统，可为MM患者保留更多的肾单位，且给药方式更为便捷（每月皮下注射一次）。
在持续进行骨保护治疗MM患者的临床管理中，停药或降频维持的决策需基于多维度临床指标的综合评估，核心考量维度包括疗效评估、风险评估和个体因素考量。
首先，疗效评估需结合MM患者的病情缓解深度及骨髓瘤骨病（MBD）的严重程度。根据国内外权威指南推荐，MM患者经规范骨保护治疗2年且达到深度缓解，可考虑停药或降频维持[1,2]。对于无活动性病变且仅接受维持治疗的MM患者，双膦酸盐类药物的给药间隔可延长至每3月一次；而停药后2年内疾病复发或出现SREs的患者，需立即重启骨保护治疗[4]。
其次，对于MM患者的风险评估需覆盖其骨折风险分级、骨密度检测结果、年龄、性别、肾功能及长期用药副作用等。例如，临床中MM患者长期使用双膦酸盐类药物会增加下颌骨坏死（ONJ）的发生风险[5]。临床医生需权衡MM患者骨保护治疗的获益与潜在安全风险。
最后，临床决策还需综合考虑MM患者的个体特征，包括年龄、合并症、药物耐受性及生活质量需求等。对于高风险MM患者，临床医生可能需延长骨保护治疗周期，或调整给药方案及剂量，而非盲目停药。
综上所述，MM患者骨保护治疗的临床决策，需综合考虑疗效、风险、患者个体差异及长期安全性等因素。对于达到深度缓解的MM患者，可考虑停药或降频维持，但临床医生仍需开展严密的随访监测并及时调整治疗方案，实现治疗有效性、安全性及患者生活质量三者间的动态平衡。
MM患者停/减骨保护治疗：三大核心维度构建的长期随访与风险监控体系
李峥教授：对于已停用或转为低频次使用骨保护药物的MM患者，需要依据现有循证医学证据与临床指南，构架以患者为中心的长期随访与风险监控体系。该体系遵循“治疗降阶，监控不降级”的核心原则，即持续的监控是保障MM患者长期安全的关键。临床医生对于MM患者的随访与再评估策略需围绕以下三大核心维度展开。
首先是对于患者MBD情况的动态监测。《多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南（2024年版）》建议[6]，MM患者至少每年进行一次影像学评估，且检查方法需与基线诊断一致；若患者出现新增的临床症状，临床医生则需及时进行干预。
其次，为应对骨保护药物的常见毒副作用，临床医生需针对性制定持续性监控与分层管理策略，核心要点可归纳为以下三方面。第一，肾功能监控。特别是对于既往长期使用双膦酸盐的MM患者，临床医生需定期复查其肾功能。在MM患者停止骨保护治疗后，临床医生需警惕药物蓄积或MM疾病本身引发的肾损伤，同时指导患者充分水化，避免使用非甾体类抗炎药等肾损药物。第二，ONJ的预防。临床医生需为MM患者建立年度专业牙科检查计划，强化口腔卫生教育，侵入性牙科操作（如拔牙）前需按药物类型规范停药（双膦酸盐停4~8周、地舒单抗停2~3个月）；若其出现牙痛、牙龈红肿等症状需立即就诊。第三，血钙与维生素D管理。低钙血症是MM患者接受骨保护治疗期间及停药后常见的不良反应。MM患者停止骨保护治疗后，建议定期检测血清钙、磷、镁及25-羟维生素D水平，同时持续补充足量的钙剂与维生素D，预防因潜在的维生素D缺乏或钙吸收不足导致的骨微结构破坏、骨量加速丢失等骨骼并发症。
最后是患者教育与风险预警。临床医生需明确告知MM患者，停药或减量并不意味着疾病痊愈或MBD风险消失。同时，临床医生应重点强调对于SREs早期预警信号的识别（如活动受限等）以及出现症状后及时就医，这是避免发生病理性骨折等严重并发症的关键。
综上，通过整合“循证导向的MBD监测、分层化毒副作用管控、精准化患者教育”三大模块，临床医生可构建覆盖风险全周期的管理网络，有效平衡MM患者的治疗安全性与长期生活质量。
MM骨保护治疗循证化停药：动态监测策略的临床转化挑战与多维度融合后的未来前景
李峥教授：未来MM骨保护治疗停药应基于“循证化决策”，核心在于构建整合多生物学标志物的“多维动态风险分层模型”。该模型将突破传统的依赖缓解时间（如2年）的经验性判断，更多参考MM患者实时多维度生物学信息，动态评估MBD复发/进展风险，精准指导骨保护治疗的“停”与“行”。至于该动态监测模型的临床落地，并非仅依赖模型本身的理论设计，更有赖于新兴评估工具的整合。
首先是骨转换标志物。骨转换标志物如骨吸收标志物CTX-I（I型胶原交联C端肽）和骨形成标志物P1NP（I型前胶原氨基端前肽），可实时反映MM患者的“破骨-成骨”平衡状态。在考虑停药前，除MM患者的疾病状态达到深度缓解外，临床医生还需确认其骨转换标志物水平从治疗初期的失衡状态恢复至正常参考范围，为MM患者停药提供骨代谢层面的直接证据。停药后，患者需每3~6个月定期复查骨转换标志物。骨转换标志物水平（尤其骨吸收标志物）的异常升高，通常早于影像学提示的骨质破坏或临床症状的出现。这个信号可提前预警MBD的复发，提示临床医生需进一步评估或重启骨保护治疗。
其次是液体活检技术。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测等液体活检技术可深度评估患者的肿瘤负荷。通过液体活检技术确认的长期MRD阴性状态，将是MM患者停用骨保护药物的强指征。MM患者若在停药后经液体活检技术监测到MRD由阴转阳，即便无临床症状与影像学改变，也需立即重启含骨保护药物的系统治疗，实现“病灶形成前干预”。
最后是功能影像学。以PET/CT为代表的功能影像学可洞察MM病灶代谢活性。MM患者停药前需确认达到PET/CT缓解（高代谢病灶完全恢复正常），该结果可作为“病灶无活性”的直接影像学证据。此外，当骨转换标志物或液体活检等指标异常导致临床决策陷入困境时，PET/CT结果可作为关键鉴别诊断依据，以区分MM患者的病变性质是疾病全身性复发或局部非肿瘤相关性骨代谢亢进。
基于上述工具，未来MM骨保护治疗的路径可优化为，MM患者经系统治疗达深度缓解后，通过液体活检、骨转换标志物及PET/CT“三位一体”综合评估，并制定个体化的骨保护治疗停药方案；停药后，临床医生可采用高频微创监测（骨转换标志物、液体活检）、低频影像学确认（PET/CT）及触发式再评估方案动态监测MM患者。
上述MM骨保护治疗动态监测停药策略的临床转化与推广，尚需进一步完善检测技术标准化、成本效益分析、以及通过大规模前瞻性临床研究来验证的模型预测价值与有效性。随着新兴工具的迭代成熟与多维度评估体系的深度融合，MM的临床治疗终将脱离传统“经验性决策”模式，迈入以实时生物学风险分层为核心的个体化MM骨病精准管理新时代。
[1] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南（2022年版）[J]. 中华血液学杂志,2022,43(12)：979-985.
[2] Kumar SK, Callander NS, Adekola K, et al. Multiple Myeloma, Version 1.2025. J Natl Compr Canc Netw. 2025 May;23(5):132-140.
[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊断指南(2022)[J].中华骨质疏松杂志, 2023,39(05)：377-406.
[4] Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of Bone-Modifying Agents in Multiple Myeloma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-818.
[5] Guo YX, Zhang JY, Wang DC, et al. Analysis of pathological characteristics of medication-related osteonecrosis of the jaw and discussion of clinical treatment strategies based on the pathological analysis results. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2022 Dec 18;54(6):1190-1195. Chinese.
[6] 中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会,中国临床肿瘤学会白血病专家委员会,中国临床肿瘤学会骨髓瘤专家委员会,等. 多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南(2024年版)[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志,2025,11(2):85-94.
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