首页 > 文章详情

张国香教授：破解“蚀骨”之困——从精准识别到全程守护的骨保护治疗智慧

07月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种临床与生物学行为具有高度异质性的血液系统恶性肿瘤。MM以反复复发与逐渐耐药为特征，导致该病目前仍无法根治。作为MM标志性的临床表现之一，骨骼系统的侵犯尤为常见且贯穿病程始终，多数患者会伴有不同程度的骨质破坏，进而引发骨质疏松、高钙血症、溶骨性病变及病理性骨折等一系列骨相关事件（SREs）。这些并发症不仅是导致MM患者疼痛、活动受限乃至病残的主要原因，也对疾病的整体治疗策略、疗效评估及患者的长期生存预后构成关键性的不利影响。为了深入探讨MM骨保护治疗的要点及常见临床问题，【肿瘤资讯】特别邀请了长治医学院附属和平医院张国香教授进行分享，以下是详细内容。

张国香

教授、主任医师，硕士研究生导师

现任和平医院血液科主任
中国医药教育协会血液学专业委员会常务委员
山西省医学会第八届血液学专业委员会常委
山西省医师协会药物临床试验专业委员会委员
长治市血液内科质量控制部副主任
长治市医学会血液学专业委员会副主任委员
近年来先后指导硕士生7名。以第一作者或通讯作者发表论文8篇。
主持省级课题2项，参与的临床研究“微移植治疗难治性白血病的应用研究”获2012年长治市科技进步一等奖。从事临床及教学工作近30年，擅长血液病的临床和基础研究，对血液科的急危重症及疑难病症有一定的处理能力。熟练掌握血细胞分离机的操作。2018年在以色列瑞本医院研修，学习了关于血液病国际最前沿的技术和理念。

MM骨病：从发病机制到临床事件的全面解析

张国香教授：MM是一种以浆细胞异常克隆性增殖为特征的血液系统恶性肿瘤。肿瘤性浆细胞可分泌大量单克隆免疫球蛋白及其片段（即M蛋白），进而导致相关组织及器官的功能损伤。

其中，MM骨病（MBD）是该病最主要的临床表现与并发症之一。MBD核心发病机制在于MM细胞与骨髓微环境的复杂相互作用，导致破骨细胞活性异常增强而抑制成骨细胞功能，最终引发一系列骨破坏性病变。MBD的临床表现多样，主要包括骨质疏松、溶骨性病变、病理性骨折及高钙血症等。

根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）于2014年更新的诊断标准，MBD的影像学诊断依据包括通过常规X线、计算机断层扫描（CT）、全身低剂量CT（WBLDCT）或磁共振成像（MRI）检查，发现一处或多处直径大于5毫米（>5 mm）的穿凿样溶骨性病变。

确诊MBD的患者是发生SREs的高风险人群。SREs主要包括病理性骨折、因骨骼病变需接受放射治疗或外科手术、以及脊髓压迫等。这些严重的并发症不仅显著增加了MM患者的治疗负担与经济压力，也对疾病的后续治疗策略和预后评估产生至关重要的影响。

从“看见”到“行动”：影像学发现如何重塑MM的早期治疗决策

张国香教授：MBD的诊断是活动性MM全面评估体系中的核心环节，因此，所有疑似或确诊为活动性MM的患者均应常规进行骨骼影像学检查。影像学发现对于MM治疗决策至关重要，特别是对于尚无终末器官损伤（CRAB阴性）的患者，若磁共振成像（MRI）检查发现一处以上、直径大于5毫米的局灶性骨质破坏，该发现本身即构成启动治疗的重要指征。

临床上，MBD的影像学评估手段多样，包括常规X线、计算机断层扫描（CT）、MRI以及正电子发射断层扫描/CT（PET/CT）。传统的X线平片因其敏感性较低，通常需骨质流失达30%~50%方可检出病变，故已逐步被取代，目前仅在其他手段不可及或作为补充检查时（如评估颅骨、四肢长骨）使用。当前，全身低剂量CT（WBLDCT）凭借其高分辨率，被公认为评估MBD的首选及常规检查手段，能更早期、准确地发现溶骨性病变，其三维成像技术对肋骨病灶的检出尤有助益。

而在评估骨髓浸润方面，MRI是公认的金标准，能够有效鉴别可疑溶骨病灶或骨质疏松区域是否存在肿瘤细胞浸润，并作为评估脊柱（颈、胸、腰椎）、骨盆病变及排查脊髓压迫等急症的首选方法。对于未见明确骨质破坏但临床高度怀疑的患者，应考虑行脊柱或骨盆MRI检查。PET/CT则在特定场景下发挥关键作用，推荐用于评估可疑的髓外浆细胞瘤或髓外病变，并对治疗反应及预后进行判断。此外，对于已达到骨髓微小残留病变（MRD）阴性的患者，PET/CT可作为一种影像学MRD的评估工具，用以监测全身残留的活动性病灶。

从启动到守护：MBD全程管理策略的深度实践指南

张国香教授：对MM本身进行标准化、规范化的系统性治疗，是应对MBD的基石与核心。有效的抗MM治疗能够遏制MBD的病理生理进程，从而减缓或中止骨质的进一步破坏。

除系统性治疗外，针对MBD的特异性干预同样至关重要，其目标在于抑制骨破坏、缓解骨痛并降低SREs的发生率。骨靶向药物是实现这些目标、延缓SREs发生的核心治疗手段。根据专家共识，骨靶向药物的临床应用适应症主要包括，首先，所有确诊为活动性MM的患者，无论影像学检查是否存在骨骼病变的证据，均应接受骨靶向治疗；其次，对于MM并发高钙血症（校正血钙 > 2.9 mmol/L）的患者，应立即启用骨靶向药物，并辅以静脉水化、利尿剂（如呋塞米）及糖皮质激素等综合治疗；再次，对于孤立性浆细胞瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）或冒烟型骨髓瘤（SMM）等前驱病变状态，仅在患者明确合并骨质疏松时，方推荐使用骨靶向药物，且其应用应参照骨质疏松症的治疗指南。

临床上主要的骨靶向药物分为两大类：双膦酸盐类与地舒单抗。双膦酸盐被破骨细胞摄取后可诱导其凋亡，从而有效抑制溶骨过程，其中唑来膦酸是临床应用最广泛的代表。多项临床研究证实，双膦酸盐能显著降低MM患者SREs如病理性骨折的发生风险。

地舒单抗则是一种全人源化IgG2单克隆抗体，通过特异性结合RANKL（核因子κB受体活化因子配体），阻断其与破骨细胞表面的RANK受体结合，进而抑制破骨细胞的活化与分化，强效减少骨吸收。在预防SREs方面，地舒单抗的疗效与唑来膦酸相当，同时在延长无进展生存期（PFS）方面显示出潜在优势，且具有给药便利（皮下注射）的特点。

在治疗方案上，所有初治的MM患者均应在起始治疗时接受静脉输注双膦酸盐或皮下注射地舒单抗。初始阶段，两类药物均推荐每四周给药一次。双膦酸盐的疗程通常建议持续至少两年，在连续治疗12个月且疗效达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上时，可考虑将给药间隔延长至每三个月一次。地舒单抗则推荐每月一次，持续治疗至少两年。

由于这些药物存在潜在不良反应，严密的监测与管理至关重要。对于使用双膦酸盐的患者，因其存在肾毒性风险（发生率约9%-15%，与剂量和输注时间相关，主要病理机制为急性肾小管坏死），故每次用药前及治疗期间均需动态监测肾功能（如肌酐清除率）和尿常规，并根据肾功能调整剂量，同时确保患者充分水化，避免联用非甾体抗炎药、造影剂等有肾毒性的药物。

颌骨坏死（ONJ）是双膦酸盐和地舒单抗共有的罕见但严重的不良反应，其风险因素包括侵入性牙科手术、口腔感染等。ONJ预防措施的核心在于保持良好口腔卫生、定期进行口腔检查并避免不必要的侵入性操作。一旦发生ONJ，应暂停骨靶向药物治疗，待病灶愈合（通常约四个月）后可评估是否重新启用。

低钙血症也是MM骨保护治疗中常见的药物相关不良反应，加之维生素D缺乏在MM患者中普遍存在，因此，在高钙血症纠正后，所有接受骨靶向治疗的患者均应常规补充钙剂与维生素D。治疗期间建议每月监测血清钙、维生素D、磷、镁水平，以指导个体化的补充方案。

最后，对于MBD本身的长期随访，建议每年进行一次影像学评估，或根据临床指征调整频率，且应尽可能采用与基线诊断时相同的检查方法，以便于精确比较病情变化。

责任编辑：cherry
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ