膀胱癌作为泌尿外科领域常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略始终围绕如何平衡肿瘤根治与患者生活质量展开。根治性膀胱切除术虽能有效控制肿瘤进展，但术后尿流改道及远期并发症对患者生理与心理的双重影响不容忽视。近年来，保留膀胱的综合治疗模式逐渐受到关注，但其适用性仍需严格评估。【肿瘤资讯】特邀中山大学孙逸仙纪念医院何旺教授围绕膀胱癌保留膀胱与切除膀胱的临床决策、术后膀胱重建、骨转移治疗策略及未来研究方向展开探讨，旨在为临床实践提供参考。
中山大学孙逸仙纪念医院 泌尿外科常务副主任
广东省杰出青年医学人才、羊城好医生、实力中青年医生
中华医学会泌尿外科学分会微创学组委员
中国医师协会泌尿外科医师分会微创及机器人学组委员
广东省医学会微创外科学分会副主任委员
广东省医学会泌尿外科学分会委员兼秘书
广东省基层医药学会下尿路专业委员会副主任委员
广东省医学会机器人外科学分会常务委员
《中国膀胱及尿道癌诊断治疗指南》编写组委员兼秘书
膀胱癌保膀胱综合治疗与根治性膀胱切除术的决策因素
何旺教授：膀胱癌的临床分型主要依据肿瘤浸润深度，分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。对于NMIBC，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是常用的治疗方式，通过微创手术实现肿瘤的局部切除。然而，临床观察显示部分患者术后可能出现肿瘤复发，甚至进展为MIBC。然而，MIBC具有较高的淋巴转移和远处转移风险。因此，对于高危复发NMIBC及MIBC患者，临床治疗往往更倾向于选择根治性膀胱切除术，旨在有效降低肿瘤复发和转移的风险[1]。
在临床实践中，针对MIBC和高危NMIBC的治疗决策，需在根治性膀胱切除术与保膀胱综合治疗之间进行个体化选择。这一决策过程需要全面评估肿瘤相关因素，包括病理分期和分级（T2期及以上或未突破膀胱外膜）、组织学分级（高级别预示更高复发及转移风险）、肿瘤多灶性特征和解剖定位（尤其累及输尿管口伴发肾积水者）。值得注意的是，合并原位癌或多灶性肿瘤侵犯输尿管口并导致肿瘤相关性肾积水时，根治性膀胱切除术通常作为优先考虑策略。对于局部进展未突破膀胱外膜的MIBC及部分高危NMIBC，随着免疫治疗和抗体偶联药物等新型疗法的应用，保膀胱综合治疗已成为可行的治疗选择。
除肿瘤特征外，患者个体因素同样显著影响治疗选择。高龄或合并严重心肺疾病的患者可能无法耐受根治性膀胱切除术，此时保留膀胱的综合治疗（如放疗、化疗联合免疫治疗）成为更合理的选择。此外，患者对生活质量的诉求（如性功能和生活质量）也需纳入考量。对于强烈希望保留膀胱且肿瘤局限的患者，可在充分评估后选择保膀胱综合治疗策略，但需严格筛选随访依从性良好的病例，以确保定期接受膀胱镜、影像学及尿液脱落细胞检查。依从性不佳的患者复发及进展风险增高，可能影响早期复发检出，因此，根治性膀胱切除术更为稳妥。
此外，治疗相关因素，尤其是前期治疗反应，对决策具有重要指导意义。新辅助化疗（术前化疗）可缩小肿瘤并控制微转移灶，部分患者经化疗或化疗联合免疫治疗后达到临床完全缓解（肿瘤不可见）。此类患者可考虑保膀胱综合治疗，但需排除合并原位癌等高危因素。
同时，医疗资源与技术条件对保膀胱综合治疗的可行性与疗效保障具有直接影响。在具备高质量放疗、精准化疗及先进免疫治疗技术的三甲医院，保膀胱综合治疗的实施更具优势。
因此，临床决策需综合评估肿瘤生物学特征、患者意愿、随访依从性及医疗条件等多维度信息进行个体化决策。对于肿瘤未合并原位癌、前期治疗反应良好且患者依从性佳的情况，保膀胱综合治疗可作为可行选项；反之，则应审慎选择根治性膀胱切除术。值得注意的是，即便实施根治性手术，通过肠道代膀胱等尿流改道技术，亦可在一定程度上优化患者术后生活质量。
膀胱癌术后尿流改道与膀胱重建的临床选择
何旺教授：根治性膀胱切除术后，患者可以进行尿流改道，常见方式包括原位新膀胱、回肠通道及输尿管皮肤造口等。其中，原位新膀胱术通过截取患者一段回肠，经折叠缝合后与尿道及输尿管吻合，构建功能性储尿囊。这种手术可使患者避免长期佩戴尿袋，实现自主排尿，显著改善术后生活质量。
膀胱癌骨转移的治疗策略优化与未来方向
何旺教授：膀胱癌患者具有较高的骨转移倾向，对于出现骨转移的患者，需采用全身抗肿瘤治疗、局部治疗以及支持治疗和症状管理相结合的综合治疗策略。其中，全身抗肿瘤治疗旨在尽量杀灭肿瘤细胞，可依据肿瘤特点选择化疗、化疗联合免疫治疗或抗体偶联药物治疗等方案。目前，铂类联合化疗（如吉西他滨联合顺铂）是治疗转移性膀胱癌的标准化疗方案，能有效控制疾病进展。
在传统含铂化疗基础上，免疫检查点抑制剂（程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡受体配体1（PD-L1）抑制剂）的联合应用可显著增强抗肿瘤免疫应答，改善患者生存预后。近年来的临床研究显示，抗体偶联药物（如恩诺单抗和维迪西妥单抗等）与免疫治疗的联合方案可使中位生存期显著延长。
近年来，膀胱癌的靶向治疗取得了重要进展，特别是针对成纤维细胞生长因子受体3（FGFR3）等特定基因突变的靶向药物已在临床中应用。这些精准治疗手段为上尿路肿瘤和膀胱癌患者提供了新的治疗选择，通过针对肿瘤特异性分子标志物，能够实现对特定突变患者的个体化治疗，为传统治疗无效或不适用的患者带来了新的希望。
在全身系统治疗的基础上，针对骨转移病灶需同步实施局部治疗干预。根据临床指征可选用放疗或外科手术干预。其中，放疗能有效缓解神经压迫症状，预防病理性骨折和脊髓压迫等严重并发症。立体定向放疗通过精准的高剂量照射，可显著延长局部病灶控制时间，从而改善患者生活质量。
根据美国临床肿瘤学会（ASCO） [2]、欧洲肿瘤内科学会(ESMO）[3]、美国国立综合癌症网络（NCCN）[4]、西班牙医学肿瘤学会（SEOM）[5]和中国临床肿瘤学会（CSCO）[6]指南指出，晚期实体瘤患者若发生骨转移，在系统性抗肿瘤治疗基础上，为预防SREs的发生，可进行外科手术或姑息性放疗，并考虑使用骨保护药物。针对存在病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs）的骨转移患者，应及时实施骨科手术干预以维持骨骼稳定性，同时需加强支持治疗和症状管理。晚期骨转移患者可使用非甾体抗炎药或阿片类药物控制病情，必要时需用吗啡等强效阿片类药物。同时，联合使用双膦酸盐或地舒单抗等骨保护药物，以延缓骨破坏进程并降低骨折风险，从而最大程度保障患者生活质量。多项III期临床试验研究结果表明[7,8]，相较双膦酸盐，地舒单抗可显著延长包括膀胱癌在内的多种实体瘤患者至首次SREs发生和至多次SREs发生的时间，降低SRE发生风险15%-20%。
因此，对于膀胱癌骨转移患者，需开展多学科综合治疗，融合放疗、化疗、免疫治疗等手段，并结合影像、病理等多学科力量，制定个性化方案，控制肿瘤进展，提升患者生活质量。在治疗中，使用骨保护药物可延长骨相关事件发生时间，降低中重度骨折风险，减少骨代谢指标水平，改善生活质量。同时，结合全身抗肿瘤治疗、局部放疗或手术支持治疗，以及疼痛管理和骨保护药物等综合措施，能进一步提高患者生活质量。此外，患者应定期随访，以便根据病情变化及时调整治疗方案。
膀胱癌骨转移精准诊疗的技术瓶颈与展望
何旺教授：目前，膀胱癌骨转移的诊断面临显著的技术瓶颈，主要受限于现有影像学技术的检测灵敏度，包括：计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MR）、骨扫描和正电子发射断层扫描（PET）-CT等方法仅能识别毫米级以上的转移病灶，导致临床诊断存在明显的时间滞后。虽然这些影像学手段可以检出相对早期的骨转移灶，但对于微转移灶或单个肿瘤细胞水平的检测仍缺乏有效方法，这迫切要求开发具有更高灵敏度的新型诊断技术。
同时，膀胱癌骨转移的诊断面临生物标志物缺乏的挑战。虽然基于尿液脱氧核糖核酸（ DNA）甲基化分析的液体活检技术已成功应用于原发性膀胱癌的分子诊断，但针对骨转移的特异性生物标志物仍有待发现，这凸显了在该领域开展深入研究的必要性。
此外，膀胱癌骨转移的治疗仍存在若干亟待解决的临床挑战。在疼痛管理方面，长期使用镇痛药物可能导致依赖性和耐药性的产生，亟需开发新型镇痛策略。更为严重的是，病理性骨折、脊髓压迫、甚至截瘫等并发症，目前尚缺乏有效的预防手段，严重影响患者生存质量。现有放化疗方案虽能抑制癌细胞增殖，但对骨转移病灶的治疗效果有限，患者可能出现膀胱局部病灶得到控制而骨转移病灶仍在进展的情况。因此，开发针对骨转移病灶的特异性治疗方法是当前研究的重点方向。
而且，膀胱癌骨转移的治疗面临显著的耐药性挑战，其机制主要包括肿瘤细胞基因突变及肿瘤微环境重塑。特别是在骨转移灶中，肿瘤细胞与破骨细胞的相互作用不仅加速骨质破坏，还促进治疗耐药性的产生。
因此，针对肿瘤微环境的靶向药物研发具有重要意义。在临床管理上，需采用多学科协作模式，整合骨科、肿瘤内科、疼痛科及外科等专业力量，制定个体化综合治疗方案。
[1]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南 2024[M]. 北京 ：人民卫生出版社，2024.
[2]V an Poznak CH，Temin S，Yee GC，et al. American Society of Clinical Oncology executive summary of the clinical practice guideline update on the role of bone-modifying agents in metastatic breast cancer [J]. J Clin Oncol，2011， 29（9）：1221-1227.
[3]Coleman R，Hadji P，Body JJ，et al. Bone health in cancer：ESMO Clinical Practice Guidelines [J]. Ann Oncol， 2020，31（12）：1650-1663.
[4]National Comprehensive Cancer Network. （NCCN）Clinical Practice Guidelines in Oncology：Breast Cancer [S]. V ersion 1.2021.
[5]Grávalos C, et al. SEOM Clinical Guideline for bone metastases from solid tumours (2016). Clin Transl Oncol. 2016 Dec;18(12):1243-1253.
[6]中国临床肿瘤学会（CSCO）. 乳腺癌诊疗指南 [S]. 北京：人民卫生出版社，2020.
[7]Henry D, et al. Delaying skeletal-related events in a randomized phase 3 study of denosumab versus zoledronic acid in patients with advanced cancer: an analysis of data from patients with solid tumors. Support Care Cancer. 2014 Mar;22(3):679-87.
[8]Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer. 2012 Nov;48(16):3082-92.
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