美国当地时间1月23日至25日，全球胃肠肿瘤领域极具影响力和学术价值的会议——2025年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（2025 ASCO GI）盛大召开。在此次盛会中，CheckMate-649研究中国亚组5年长生存随访数据重磅揭幕，长达5年的生存数据为胃癌临床实践提供了更为坚实的证据支持，推动晚期胃癌“慢病化”管理的实现。
值此契机，中国医学论坛报特邀四川大学华西医院李志平教授、南方医科大学南方医院赵丽瑛教授、广东省人民医院肖健教授接受专访，深入解读CheckMate-649研究的最新成果，探讨免疫疗法在胃癌治疗领域的未来趋势。现整理内容如下，以飨读者。
李志平教授：中国亚组揭晓5年生存战报，近1/4患者迈向持久生存新征程
CheckMate-649研究是一项国际多中心Ⅲ期临床研究，旨在探讨纳武利尤单抗联合化疗（NIVO+chemo组）对比单纯化疗（Chemo组）作为晚期胃癌、胃食管交界癌和食管腺癌（GC/GEJC/EAC）一线治疗的疗效。该研究也是全球首个获得成功的晚期胃癌一线免疫治疗Ⅲ期研究。在中国亚组中，研究共纳入208例患者，其中156例的PD-L1 CPS（联合阳性评分）≥5。
李志平教授指出，根据CheckMate-649研究中国亚组的5年随访数据（截至2024年5月28日，最短随访时长为61.2个月），在PD-L1 CPS≥5的人群中，NIVO+chemo组相比Chemo组显著降低了43%的死亡风险，中位总生存期（OS）分别为15.5个月和9.6个月（HR=0.57；95%CI：0.40-0.82）。此外，NIVO+chemo组的5年OS率达到了Chemo组的3倍（24% vs 8%），5年后依旧有近1/4的患者存活。
亚组分析进一步表明，NIVO+chemo组相比Chemo组的OS优势在多个预先设定的亚组中均得到了体现，如PD-L1表达水平≥1%（17.8个月 Vs. 6.8个月）、肝转移（14.3个月 Vs. 7.5个月）、腹膜转移（14.8个月 Vs. 4.6个月）等组别。这些数据提示，NIVO+chemo组在高危人群中显著降低了死亡风险，改善了患者的预后。
而在客观缓解率（ORR）方面，PD-L1 CPS≥5人群中，NIVO+chemo组的ORR为68%，显著高于Chemo组的48%，且中位缓解持续时间（DOR）分别为12.5个月和6.9个月，提示NIVO+chemo组不仅ORR更高，且缓解持续时间更长。
此外，OS数据中的Kaplan-Meier曲线持续分离，显示出免疫治疗的“长尾效应”，即NIVO+chemo对生存的积极影响是长期存在的。这一结果再次验证了NIVO+chemo为晚期胃癌患者带来的持久获益。
李志平教授表示，CheckMate-649研究首次将NIVO+chemo应用于HER2阴性晚期胃癌的一线治疗，并取得了突破性成果。其5年随访数据的公布，将进一步巩固免疫治疗在晚期胃癌一线治疗中的重要地位，并为临床医生提供更为坚实的证据支持。
5年生存率是衡量癌症治疗效果的关键指标，CheckMate-649研究的5年随访数据将推动晚期胃癌从“绝症”向“慢病”的转变，从而为患者带来更大的生存获益和生活质量的显著改善。同时，5年随访数据还将帮助临床医生更好地评估免疫治疗的长期效果。结合患者的PD-L1表达状态和其他相关指标，医生可以制定更为精准的治疗方案，进一步提高治疗效果。
李志平教授补充道，这一研究的成功还可能激发更多关于免疫治疗联合其他疗法（如另一种免疫治疗、靶向治疗、抗血管生成治疗等）的研究，进一步拓展胃癌治疗的策略和手段，为患者带来更多福音。
赵丽瑛教授：综合考量临床特征，实现免疫治疗获益最大化
CheckMate-649研究在晚期胃癌一线免疫治疗领域无疑具有里程碑意义。在ASCO、ESMO以及ASCO GI等重要医学会议上，该研究的长期随访结果始终是引人注目的焦点。在2025年的ASCO GI大会上，我们如期迎来了其五年随访结果的更新。
赵丽瑛教授强调，在免疫治疗尚未问世之前，晚期胃癌的临床研究鲜少能够持续发布长达3年，甚至5年的生存数据。原因显而易见：到了这个时间跨度，存活的患者数量几乎为零，因此继续延长随访时间已无实际意义。然而，CheckMate-649研究打破了这一传统，成为首个证明免疫治疗联合化疗相较于单独化疗在晚期胃癌治疗中具有更显著疗效的临床研究。由于启动较早，其随访时间也一直保持领跑。实际上，最初我们对该研究的预期并未达到如今的高度，但随着3年、4年的随访数据不断显示出积极的生存趋势，期望值也随之提升。而今年的结果确实满足了我们对其5年生存率超过1/5的期待。
中国亚组数据显示，在PD-L1 CPS≥5的优势人群中，5年OS率达到了24%。此外，在涵盖PD-L1 CPS<1或PD-L1 CPS<5的全人群中，同样看到了显著的生存获益。赵丽瑛教授解释道，对于这种生存期较短的疾病，NIVO+chemo组的中位OS达到14.3个月实属不易。同时，在众多免疫治疗联合化疗的临床研究中，HR值处于0.6左右的水平已属疗效极佳。该研究的HR为0.63，而该数据还是全人群的数据。在优势人群（即PD-L1 CPS≥5）中，HR值更低（仅为0.57），这意味着NIVO+chemo降低死亡风险超40%。这些数据表现尤为亮眼，甚至优于全球整体临床研究的数据。
那么，在非优势人群中，NIVO+chemo的疗效能否延续这种优势呢？赵丽瑛教授指出，美国食品药品监督管理局（FDA）去年举办的肿瘤药物咨询委员会（ODAC）引发了关于CPS低表达患者是否能从免疫治疗中获益的广泛讨论。基于众多临床研究的数据，我们发现CPS低表达人群的获益虽不如高表达人群显著，但PD-L1 CPS并非衡量免疫治疗获益的唯一标准。除了CPS，免疫治疗还涉及肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星高度不稳定（MSI-H）等诸多指标。因此，理论上能够从免疫治疗中获益的人群比例，可能高于PD-L1 CPS≥5的实际人群比例。从CheckMate-649研究在本次ASCO GI大会上公布的数据来看，即使是全人群，生存获益依然非常显著。这一结果不仅坚定了我们在PD-L1 CPS≥5人群中最优先应用NIVO+chemo方案的信心，也提醒我们：对CPS低表达人群需要全面评估患者的身体状况、不良反应风险以及如TMB、错配修复缺陷（dMMR）或HER2表达等其他指标，而不是仅凭CPS低表达就排除免疫治疗的可能性。
在CheckMate-649研究中，除生存数据外，18周时间点的数据亦具有重要意义。在临床实践中，患者常向医生询问治疗后预期的生存时长，而18周的数据为医生与患者之间的沟通提供了有力的依据。研究指出，在PD-L1 CPS≥5的患者群体中，接受NIVO+chemo并在前18周内达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，其死亡风险较疾病稳定（SD）或疾病进展（PD）的患者降低了60%（23.3个月 vs 11.5个月）。此外，达到CR/PR的患者4年总生存率（OS）达到35%，这一数据在仅采用化疗的时代是难以想象的。相比之下，仅接受化疗并在前18周达到CR/PR的患者4年OS率仅为18%，而SD/PD患者4年OS率甚至为0%，无一患者能存活超过4年。这表明，对于这部分患者，后续治疗策略需要重新考量。未来，需要研究如何更早识别这些患者，并考虑在治疗初期联合抗血管生成药物或胃食管结合部放疗等手段。同时，与患者及其家属的沟通工作也至关重要。
实际上，在免疫治疗时代之前，Ⅳ期胃癌患者仅接受化疗的治疗效果并不理想，中位OS仅为9~10个月，且手术治疗也无法显著改善患者的预后。然而，随着CheckMate-649研究的深入，目前已有1/5的患者生存超过5年。在这一持续数年的治疗历程中，手术能否为患者带来更佳的预后，已成为内外科领域共同关注的重要议题。赵丽瑛教授表示，一方面，药物治疗的进步为患者提供了新的希望，医生们开始探索这些患者是否可以通过手术进一步延长生存期。另一方面，机遇也带来了挑战。在单纯药物治疗已能使超过20%的患者生存期超过5年的背景下，手术治疗能继续提供额外的益处，还是会削弱药物治疗的成效，目前尚无定论。展望未来，该领域亟须更多的前瞻性研究来验证这些治疗策略的效果。
肖健教授：疗效与安全兼顾，探索更精准的免疫治疗未来
在胃癌领域，免疫治疗的发展历程堪称一条充满智慧与勇气的开拓之路。肖健教授表示，起初免疫治疗在MSI-H患者中展现出了惊艳疗效，但随之而来的一系列免疫治疗相关不良反应乃至致死性案例，使这份喜悦蒙上了一层忧虑。幸运的是，随着近年来医学继续教育的不断推进，临床医生们在早期识别和处理免疫毒性方面的能力实现了质的飞跃，表现得更为敏锐且果决。如今，免疫治疗相关不良反应问题已不再是过去那种令人过度担忧的状态。
肖健教授强调，当前患者教育工作仍需进一步加强。在多数医疗机构中，患者在接受治疗后通常会回家休养，部分患者甚至在3周后才返回医院进行复查。若患者对免疫治疗可能引起的不良反应缺乏足够的认识，可能会忽视早期症状，从而错失关键的治疗时机。与此同时，对医生的教育亦不可放松。在医疗队伍代际传承的过渡期，存在诊疗质量波动的风险。因此，必须在医生和患者两个层面持续强化教育，以提升对免疫治疗相关不良事件的关注度。在治疗过程中，应严格、及时、果断地应对免疫治疗相关不良反应。目前已有众多指南可供参考，正如在飞机发出警报时依照手册操作一般，这些指南能够帮助大多数患者有效控制毒副反应，防止严重后果的发生。
自免疫治疗成为胃癌一线治疗方案以来，其疗效不仅在近期表现卓越，更在长期生存方面实现了全面的提升。在PD-L1 CPS≥5人群中，免疫治疗联合化疗的ORR较单纯化疗提升了20%。肖健教授指出，肿瘤的存在会压迫神经，导致患者疼痛或不适。因此，肿瘤的深度退缩对患者生活质量的改善具有重要意义。此外，在总人群中，NIVO+chemo也显著降低了患者37%的死亡风险（HR=0.63；95%CI：0.46-0.85）。更重要的是，免疫治疗显著提高了患者的5年生存率，达到了对照组的3倍。这意味着接受免疫治疗的患者长期生存的概率大大增加，这对于晚期肿瘤患者来说意义重大。
同时，在长达5年的随访时间内，研究未发现新的安全性信号。安全性数据显示，可能由免疫导致的3/4级治疗相关不良事件（TRAE）的发生率在各器官类别中均≤7%，且没有观察到5级事件，与4年随访结果一致。这提示NIVO+chemo在长期使用中的安全性得到了充分验证，该治疗方案可以在较长时间内稳定地发挥作用。
最后，肖健教授对胃癌免疫治疗的未来发展提出了两点期待。第一，虽然目前能够及时处理免疫治疗相关不良反应，但若能借助先进的人工智能（AI）技术，通过大数据分析实现对免疫治疗相关不良反应发生概率的预测，就能做到防患于未然。第二，尽管免疫治疗的疗效已显著提高，但并非对所有患者均有疗效，期待未来能够通过一定的预测手段筛选出对免疫治疗无应答的患者，减轻患者不必要的经济负担。这两方面将为免疫治疗的发展带来新的突破，为患者带来更多希望。
李志平 教授
四川大学华西医院腹部肿瘤学科主任
主任医师，教授，医学博士，博士生导师
中国抗癌协会颅内肿瘤微创治疗专委会常委
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会放疗营养学组委员
中国抗癌协会第一届中西医整合肿瘤专业委员会委员
中国西部肿瘤放射治疗专委会副理事长
四川省抗癌协会食管癌专委会委员
四川省抗癌协会放射肿瘤专委会委员
四川省抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员
四川省肿瘤学会胆胰专委会前主任委员
四川省肿瘤学会常务理事
四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会常务委员
第二届四川省保健专家委员会会诊专家
四川省医疗事故鉴定委员
主持完成国家自然科学基金、原卫生部、四川省等部省级科研项目6项，以及国家863科研项目“重大疾病的基因治疗” 分课题“非复制型腺病毒抗肿瘤作用的临床试验研究及新药研发”，国家973科研项目基因疾病的应用基础研究的分课题“肿瘤的免疫基因治疗”中的“基因放疗增敏研究 ”。负责JWKJW的医工结合课题。先后发表科研论文80余篇，SCI论文60余篇。
赵丽瑛 教授
南方医科大学南方医院 普通外科 副主任医师/副教授/硕士生导师
主要从事胃肠恶性肿瘤围手术期综合治疗
中国临床肿瘤学会(CSCO) 青年专家委员会 委员
中国抗癌协会胃部肿瘤整合康复专业委员会 委员
广东省临床医学学会肿瘤学专业委员会 副主任委员
广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专委会 常委
广东省医学会消化肿瘤学专委会消化道肿瘤MDT学组 副组长
广东省医学会胃肠外科学分会 委员
广东省抗癌协会遗传性肿瘤专委会 委员
广州抗癌协会胃癌专委会 常委
广州市医学会肿瘤学分会 委员
主持国家自然科学基金2项，广东省自然科学基金3项。
获中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”一等奖。
肖健 教授
主任医师 硕士生导师 医学博士
广东省人民医院 肿瘤内科
专注于消化道恶性肿瘤的药物治疗
善于处理恶性肿瘤的急危重症
主持过多项科研基金，SCI论文23篇，专著2本
中国临床肿瘤学会 胃癌专委会 委员
中国医师协会 中西医结合结直肠肿瘤专委会 委员
中国抗癌协会 肿瘤靶向治疗青委会 委员
广东省医学会 消化道肿瘤学青委会 副主委
广东省抗癌协会 靶向与个体化治疗青委会 副主委
广东省抗癌协会 大肠癌专委会 委员
广东省器官医学与技术学会 理事
广东省临床医学学会 肿瘤学专科联盟 理事
CODE：1506-CN-2500053
（本文由李志平教授、赵丽瑛教授、肖健教授审阅）
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