肢端肥大症是一种由生长激素（GH）长期过量分泌引起的慢性内分泌疾病，其中约95%的患者由分泌GH的垂体腺瘤所致。GH及其介导的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平持续升高，可影响全身多个器官和系统，导致多种并发症，包括心血管疾病、糖代谢紊乱、骨关节病变等。
目前，肢端肥大症的主要治疗方式包括手术、放射治疗和药物治疗，其中手术切除垂体GH腺瘤仍为首选方案。然而，研究显示，尽管手术可有效降低GH水平，术后仍有高达43.2%的患者未能实现生化达标。对于术后生化缓解不充分的患者，生长抑素类药物被推荐为一线治疗选择。
本文通过分析两例因垂体腺瘤所致的肢端肥大症精彩病例，探讨奥曲肽微球在实际治疗中的临床应用效果，以期为垂体腺瘤相关肢端肥大症的规范治疗提供临床参考。
病例一
病例汇报：
赵一鸣教授 浙江大学医学院附属第二医院
病例点评：
樊勇教授 新疆医科大学第一附属医院
张红梅教授 武汉市中心医院
北京协和医学院八年制临床医学专业
擅长糖尿病并发症、垂体瘤及内分泌罕见病的多学科综合管理
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会青委会副主委
浙江省数理医学学会内分泌代谢病专委会常委
中国老年医学会内分泌代谢分会委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会委员
中国健康促进与教育协会健康管理分会委员
浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专委会委员
浙江省中西医结合学会糖尿病专委会青委
1. 患者基本情况
一般资料：男，61岁
主诉：胸闷10余年，加重伴四肢无力1周。
现病史: 10余年前无明显诱因下出现阵发性胸闷，当时测血压偏高，口服氨氯地平片1片QD降压。2年前检查发现血钾2.42mmol/L，调整为缬沙坦氨氯地平1片BID降压，氯化钾缓释片2片BID补钾治疗，规律服药。1周前天气转冷后患者突感胸闷加重，伴四肢乏力，伴阵发性双手双脚麻木，查血压157/109 mmHg，血钾：2.86 mmol/L↓；加用地尔硫卓缓释片90mg QD降压，复查血压175/102 mmHg。
个人史、家族史：无殊。
体格检查：BMI 22.4kg/m2，血压 177/115 mmHg。神志清，精神可，眼肌活动正常，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。鼻稍宽，下颌增宽，略前突，无明显嘴唇增厚、颧骨增宽、手脚关节肥大等外貌。无满月脸、水牛背，无紫纹、多血质外貌。
入院诊断：高血压；低钾血症。
辅助检查：
醛固酮+肾素（立位）：醛固酮 478.0 pg/mL↑，肾素 <2.0 uIU/mL↓，ARR>81；24h尿电解质：尿钾 130.61 mmol/24h↑；卡托普利试验显示醛固酮没有被抑制。
生长激素：6.67 ng/mL↑，IGF-1：302.0 ng/mL↑；高糖生长激素抑制试验显示，生长激素的谷值没有被抑制；OGTT显示血清葡萄糖升高。
肾上腺CT增强扫描示右侧肾上腺可见结节，大小约18 mm*17 mm，平扫密度约-5.8 HU，边界尚清，增强扫描可见明显进行性强化，考虑腺瘤。附见：肝脏小囊肿；脾脏脉管瘤考虑；双肾多发囊肿；胰腺头颈部见2枚无强化低密度灶，径约9-11mm，IPMN可能。胸部高分辨CT平扫示两肺多发磨玻璃结节，考虑不典型腺瘤样增生或炎性结节。垂体磁共振动态增强扫描示垂体后叶右侧缘稍饱满伴可疑弱强化影，微腺瘤可能。
全腹部CT增强扫描示肝多发低密度无强化小结节。脾脏形态如常，内见低密度结节，长径约15mm，增强轻度强化；胰头及钩突部见2枚无强化低密度灶，径约9-11 mm。双肾多发低密度无强化结节灶，较大者位于右肾，长径约31 mm，右侧肾上腺可见结节，大小约18 mm*16 mm，边界尚清，增强扫描可见明显进行性强化。双肾囊肿；脾脏脉管瘤考虑；胆囊内小结节，考虑息肉；胰头及钩突部囊性灶，考虑分支胰管型IPMN；前列腺增生伴钙化。
骨密度检查示骨密度正常。心超示左房增大，左室肥厚，二尖瓣少量反流。
目前诊断：多发性内分泌肿瘤1型（MEN-1）；垂体瘤；肺结节
2.诊疗经过
原发性醛固酮增多症治疗
肾上腺静脉采血（AVS）显示存在右侧优势，后予以右侧腹腔镜单侧肾上腺切除。病理及体细胞测序符合原发性醛固酮增多症特征，KCNJ5为突变阳性。
术后1月随访
患者主诉胸闷乏力症状好转。血压仍偏高，维持在140-160/90-100 mmHg，缬沙坦氨氯地片1片BID治疗，停氯化钾。实验室复查结果如下：血清醛固酮 55 pg/mL；肾素 7.2 uIU/mL；ARR 7.7；血钾 4.15 mmol/L；生长激素 11.2 ng/mL↑；IGF-1 275 ng/mL↑；全外显子测序未提示致病性基因突变。
患者已决定后续接受垂体瘤手术，术前阶段加用奥曲肽20 mg QM以控制激素水平。复查显示血压较前有所改善，采用奥曲肽进行过渡性治疗，为患者控制生化指标带来了明显获益。
病例小结
患者因“胸闷10余年，加重伴四肢无力1周”入院。入院检查发现血压升高、血钾偏低，醛固酮升高、肾素抑制，ARR明显升高，结合卡托普利试验及右侧肾上腺结节，诊断原发性醛固酮增多症。AVS提示右侧优势，行右侧肾上腺切除术，病理及KCNJ5突变证实诊断。术后随访症状缓解，血钾正常，ARR下降。复查发现生长激素及IGF-1升高，拟行垂体瘤手术，术前加用奥曲肽治疗，生化指标改善。
本病例提示，在面对神经内分泌相关疾病时，应高度重视MEN的鉴别诊断。某些常见的临床表现，如高血压和低血钾，可能不仅仅由一种内分泌紊乱所致，背后可能隐藏着多个病因并存的复杂机制。此外，明确诊断原发性醛固酮增多症并成功手术治疗后，仍不可忽视患者其他内分泌异常，尤其是肢端肥大症的评估与干预，以及生长激素水平的动态监测和生化缓解的实现。在整个诊疗过程中，多学科协作（MDT）对于制定全面、精准的治疗策略以及保障患者的长期管理至关重要。
病例二
病例汇报：
杨靖教授 新疆医科大学第一附属医院
病例点评：
易波教授 武汉大学人民医院
梁微微教授 浙江大学医学院附属第二医院
2022年研究生毕业参加工作
目前以第一作者发表SCI文章四篇，累计影响因子12.5分
获得新疆医科大学第一附属医院“青年启航项目”基金1项
病例介绍
1. 患者基本情况
一般资料：女，55岁。
主诉：发现手足增大8年，垂体瘤术后1年余。
现病史：患者自诉于2017年无明显诱因出现：手指关节增粗，手足增大，鞋码增大（由36增长为38），当时未在意，未就诊。2019年驻村工作时义诊专家发现患者面容异常，建议检查，当地医院MRI提示垂体瘤，但未进一步诊治。2023年5月在我院神经外科住院复查，完善GH 5.39 ng/mL，IGF-1 496.00 ng/mL（参考范围48-209）。垂体增强核磁示鞍区异常信号，考虑垂体腺瘤。
垂体MRI平扫+增强示垂体正常形态消失，鞍区可见团块状稍长T1长T2混杂信号，矢状位测其大小约1.60 cm×1.01 cm，左侧鞍底骨质局限性下陷，增强扫描呈欠均匀强化，囊性部分未见明显强化，垂体柄向左偏移，视交叉轻度受压，双侧颈内动脉海绵窦段未见明显异常。2023年5月17日在神经外科行内镜下经鼻蝶垂体病损切除术。免疫组化示ACTH(-)，GH(+)，PRL(+)，LH(+)，TSH(-)，Ki-67(3%+)，Syn(+)，CgA(+)，GFAP(-)，CAM5.2(+)。
术后2023年6、7、8月在我院神经外科门诊复查，GH、IGF-1高于正常上限，未进行特殊处理，建议患者随访。2023年8月至2024年1月在我院神经外科每月注射醋酸奥曲肽微球30 mg。期间行0GTT-GH抑制试验提示患者GH谷值在1 ng/mL以下。此后建议患者停用醋酸奥曲肽微球，患者于2024年4月、7月、8月、12月，2025年2月分别复查，IGF-1数值均高于参考范围上限。神经外科医师建议我科门诊就诊进一步评估，门诊以“肢端肥大症，垂体瘤术后，垂体生长激素瘤”收住我科。
个人史、既往史：2017年诊断为高血压，目前使用氨氯地平5mg qd，缬沙坦80mg qd，富马酸比索洛尔5mg qd。平素血压控制在120/80 mmHg左右。
家族史：否认家族性遗传病史，家族中无类似病人。
入院体格检查：肢端肥大症面容，鼻部宽大，声音低沉，手足肥大，皮肤粗糙增厚。
初步诊断：肢端肥大症；垂体瘤术后；垂体生长激素瘤；高血压3级（极高危）。
入院辅助检查：
动态心电图示窦性心律，平均心率81次/分。心脏及颈部血管超声示左房增大，二尖瓣关闭不全（轻度），右侧颈动脉斑块形成。头颅核磁示多发性腔隙性脑梗死。HbA1c 5.7%，OGTT、血脂分析整体无异常。骨代谢检查示5羟维生素D 29.16 nmol/L，PTH 5.02pmol/L (1.6-6.9)，血钙 2.29mmol/L，血磷 1.23mmol/L，24小时尿钙 6.29 mmol/24h (2.5-7.5)。骨密度检查示腰椎L1-L4 T值 -1.3。脊柱平片示颈椎及腰椎退行性病变。
电解质检查血钾血钠均在正常范围内，HPA轴显示患者皮质醇节律存在，HPT轴未见受垂体瘤影响。生长激素检查示GH 1.51 ng/mL（0.126-9.88），IGF-1 325 ng/mL (45-210)。OGTT-GH显示GH谷值为1.71 ng/mL。垂体增强核磁示垂体瘤术后表现、同2024-01-29相仿。鞍区结构紊乱，垂体变薄，垂体柄稍向左偏移，视交叉未见受压上抬。
出院诊断：
肢端肥大症；垂体瘤术后；垂体生长激素瘤；高血压3级（极高危）；骨量减少；多发性腔隙性脑梗死；左房扩大；二尖瓣关闭不全（轻度）；右侧颈动脉斑块（单发）。
2. 诊疗经过
针对肢端肥大症、垂体瘤术后、垂体生长激素瘤
患者于2023年5月接受垂体瘤切除手术，术后GH及IGF-1水平均未达到生化缓解标准。随后，患者开始接受醋酸奥曲肽微球30 mg每月一次肌内注射治疗。复查结果显示，GH和IGF-1水平明显下降，患者达到了生化缓解。
针对高血压3级（极高危）
继续氨氯地平5 mg qd，缬沙坦 80mg qd，富马酸比索洛尔5mg qd，每日两次监测血压。
针对骨量减少
碳酸钙及骨化三醇口服。
针对多发性腔隙性脑梗死、右侧颈动脉斑块（单发）
阿托伐他汀及拜阿司匹灵。
病例小结
患者因“发现手足增大8年，垂体瘤术后1年余”入院。回顾病史，患者自2017年起逐渐出现手足增大、关节粗大、鞋码增大等表现，2019年经义诊建议行影像检查提示垂体占位，2023年5月明确诊断为垂体腺瘤并接受内镜下经鼻蝶垂体病灶切除术。术后病理免疫组化支持“生长激素瘤”诊断。术后GH及IGF-1水平均未达到生化缓解，遂于2023年8月至2024年1月接受醋酸奥曲肽微球30 mg每月一次肌内注射治疗，GH、IGF-1显著下降，一度达到生化缓解。
2024年2月停药后复查提示IGF-1持续升高，GH谷值不达标，考虑病情仍存在活动性，遂以“肢端肥大症，垂体瘤术后，垂体生长激素瘤”收入我科进一步评估与治疗。入院检查提示肢端特征明显，GH、IGF-1水平均高于正常参考范围，OGTT抑制不充分，垂体MRI提示术后改变，残余瘤可能性小。
患者合并多系统代谢及心脑血管风险：2017年起诊断为高血压，平素服药规律，入院期间血压控制良好。骨密度检查提示骨量减少，骨代谢指标示维生素D偏低，给予钙剂及骨化三醇补充。辅助检查还提示多发性腔隙性脑梗死、右侧颈动脉斑块、左房扩大、轻度二尖瓣关闭不全，给予阿托伐他汀、阿司匹林治疗，强化心脑血管保护。综合评估，患者肢端肥大症术后病情活动仍未完全控制，因此利用醋酸奥曲肽微球进行干预，并密切随访GH/IGF-1动态变化及相关并发症进展情况。
总结
奥曲肽微球在垂体瘤术前治疗中不仅可有效缩小肿瘤体积，还能改善患者的代谢状态及相关并发症，为手术提供更优化的条件。对于术后生化指标未达标的患者，奥曲肽微球可显著抑制GH分泌、降低IGF-1水平，并在一定程度上促进残余病灶的进一步缩小。作为生长抑素类药物的重要代表，奥曲肽微球在垂体瘤术后管理中发挥着关键作用，可作为长期控制疾病进展的有效治疗手段，有助于提高患者的生化缓解率，改善长期预后，推动垂体瘤向更加规范化、个体化的治疗方向发展。
排版编辑：肿瘤资讯-jj
苏公网安备32059002004080号
