肾癌是泌尿系统中极具挑战性的一类恶性肿瘤，其治疗历程一直在不断探索与突破。近年来，靶向治疗与免疫治疗的发展为肾癌患者带来了新的曙光。二者强强联合的靶免治疗策略，在晚期肾癌的治疗中展现出了令人瞩目的显著疗效，不仅大幅延长了患者的生存期，还改善了患者的生活质量，开启了肾癌治疗的新篇章。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
一例晚期肾癌多线治疗病例分享
病例分享专家
主任医师 硕士生导师
宜宾市第二人民医院肿瘤中心副主任
四川省医学会放射肿瘤专委会常委
四川省抗癌协会鼻咽癌专委会常委
四川省肿瘤学会泌尿肿瘤专委会常委
四川省肿瘤学会乳腺肿瘤专委会委员
四川省医创会乳腺癌多学科协作MDT专委会常委
四川省国际医学交流促进会肿瘤学多学科治疗（MDT）专委会常委
四川省康复医学会肿瘤学专委会委员
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基本信息：患者男，59岁，主诉“肾癌术后6余年，发现肝转移5余年”。嗜烟：30余年，已戒10余年；嗜酒：15年余，已戒10余年。既往史无特殊。
现病史：6余年前，患者因右腰部不适，当地医院检查发现肾占位，于外院住院治疗，完善相关辅查，考虑右肾肿瘤。
2018年5月3日在全麻下行右肾肿瘤根治术+下腔静脉癌栓取出术、下腔静脉修补术。
2018年5月11日，术后病理示：右肾透明细胞癌（WHO/ISUPS核级：2级），大小约8cm×8cm×6cm，癌侵及肾盂外脂肪组织，肾被膜未见癌累及，输尿管断端未见癌累及。另见癌组织，病变符合下腔静脉癌栓形成。癌免疫表型为EMA（+）、CD10(+)、CK7(-)、CAIX（+）、AMACR（+）、Ksp-cadherin（-）、TFE3（-）、MIB-1（+，＜5%）。
术后未再行其他治疗。
2019年7月26日，患者出现腹痛，复查腹部 MRI示：1. 右肾术后缺如，目前右侧腹膜后多个淋巴结显示，部分肿大，大者短径约1.4cm，较前增多、增大，淋巴结转移？2. 肝Ⅴ、Ⅷ段交界区和肝Ⅰ段示软组织肿块，长径分别约5.6cm、4cm，呈长或稍长T1、稍长T2信号影，DWI呈高信号，余肝边缘（或肝周间隙）多发结节，大者长径约2.8cm，结合临床病史，考虑为转移性肿瘤可能，建议行增强扫描。
建议给予靶向治疗，患者因经济困难拒绝靶向药物治疗。后患者感症状加重。
2020年1月3日，复查腹部 MRI示：1. 右肾术后缺如，右肾区腹膜后多发结节影，部分似融合，大者短径约2.7cm，T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，考虑多为淋巴结转移瘤，较前增多、增大；目前右侧肾上腺小结节影，长径约1.1cm，可疑转移瘤。2. 肝内多发类卵圆形长T1、长短T2信号结节、肿块，大者大小约7.5cm×6.3cm×9.1cm，DWI呈高信号，考虑多为转移瘤；肝门区结节、肿块融合，长径约6.5cm，与尾叶分界不清，考虑为肿大淋巴结或肝尾叶转移瘤。
初步诊断：肾透明细胞癌肝转移，cT0N1M1，IV期
一线治疗：2020年1月起，口服舒尼替尼治疗。
2020年4月30日复查腹部MRI：1. 右肾术后缺如，右肾区腹膜后多发结节影，部分似融合，大者短径约2.0cm，考虑多为淋巴结转移瘤，较前缩小；原右侧肾上腺小结节，此次缩小显示欠清。2. 肝内及肝脏边缘多发类卵圆形长T1、长短T2信号结节、肿块，大者长径约7.7cm，考虑多为转移瘤，较前缩小；肝门区结节、肿块融合，长径约4.3cm，与尾叶分界不清，考虑为肿大淋巴结或肝尾叶转移瘤，较前缩小。
疗效评估：PR。
2020年12月25日复查腹部MRI：肝内多发类卵圆形长或稍长T1、长或稍长T2信号结节、肿块，边界欠清，大者长径约8.6cm，其内似见片状液化坏死区，考虑多为转移瘤，较前增多、增大；肝门区结节、肿块融合，长径约4cm，与尾叶分界不清，考虑为肿大淋巴结或肝尾叶转移瘤，似较前次CT图像略大。
考虑一线治疗后进展。
2020年12月25日复查胸部CT：双肺示多个大小不等结节，大者长径约8mm，边界清楚，结合病史考虑多为转移瘤，较前相似，请结合临床及随诊复查。
二线治疗：建议患者使用靶免治疗，患者因为经济原因，仅选择阿昔替尼单药治疗。
2021年3月9日复查腹部 MRI：1. 右肾术后缺如，腹膜后（右肾门平面）多发结节影，部分似融合，大者短径约1.9cm，考虑多为淋巴结转移瘤，较前大致相似；右侧肾上腺内或旁小结节，长径约1cm；较前相似，请随诊。2. 肝内多发类卵圆形长或稍长T1、长或稍长T2信号结节、肿块，边界欠清，大者长径约11cm，其内似见片状液化坏死区，考虑多为转移瘤，较前增大；肝门区结节、肿块融合，长径约4cm，与尾叶分界不清，考虑为肿大淋巴结或肝尾叶转移瘤，较前相似。3. 肝周间隙及右上腹大网膜区见多发软组织结节和肿块，较大者长径约3cm，邻近肝组织受压，考虑多为腹膜转移，部分不完全除外为淋巴结转移，较前变化不明显。
考虑二线治疗后进展。
建议患者更换至靶免治疗，患者仍因经济原因拒绝，仅继续使用阿昔替尼单药。
2021年5月18日，患者腹胀、乏力1月余，复查腹部 MRI：1. 右肾术后缺如，腹膜后（右肾门平面）多发结节影，部分似融合，大者短径约1.9cm，考虑多为淋巴结转移瘤，较前大致相似；右侧肾上腺内或旁结节，长径约1.8cm，较前变大。请随诊。2. 肝内多发类卵圆形长或稍长T1、长或稍长T2信号结节、肿块，边界欠清，大者长径约12cm，其内似见片状液化坏死区，考虑多为转移瘤，较前增大；肝门区结节、肿块融合，长径约4cm，与尾叶分界不清，考虑为肿大淋巴结或肝尾叶转移瘤，较前相似3. 肝周间隙及右上腹大网膜区见多发软组织结节和肿块，较大者长径约3cm，邻近肝组织受压，考虑多为腹膜转移，部分不完全除外为淋巴结转移，较前变化不明显。
2021年5月18日复查胸部CT：双肺示多个大小不等之结节，大者长径约12mm，边界清楚，结合病史考虑多为转移瘤，较前有所增多，部分病灶稍增大，请结合临床分析及随诊。
2021年5月21日起，行阿昔替尼（5mg bid po）+替雷利珠单抗（200mg Q3W）靶免治疗。
2021年11月22日复查腹部MRI：1. 右肾术后缺如，原腹膜后（右肾门平面）多发结节影，目前明显缩小、显示欠清；右侧肾上腺内或旁结节，明显缩小。请随诊或结合增强扫描检查。2. 肝内多发类卵圆形长或稍长T1、长或稍长T2信号结节、肿块，边界欠清，大者长径约4.8cm，其内似见片状液化坏死区，考虑多为转移瘤，较前减少、缩小；肝门区结节、肿块融合，明显缩小、显示欠清。3. 原肝周间隙及右上腹大网膜区见多发软组织结节和肿块，目前明显缩小、显示欠清
疗效评估：PR。
2022年2月3日复查腹部MRI：1. 右肾术后缺如，原腹膜后（右肾门平面）多发结节影，目前显示不清；右侧肾上腺内或旁结节，较前相似。请随诊或结合增强扫描检查。2. 肝内多发类卵圆形长或稍长T1、长或稍长T2信号结节、肿块，边界欠清，大者长径约4.8cm，其内似见片状液化坏死区，考虑多为转移瘤，较前大致相似；肝门区结节融合、显示欠清，较前大致相似。3. 原肝周间隙及右上腹大网膜区多发软组织结节和肿块，目前显示不清。肝周间隙微量积液。
2022年5月29日复查腹部MRI：1. 右肾术后缺如，原腹膜后（右肾门平面）多发结节影，右侧肾上腺内或旁结节，目前均显示不清，请结合临床分析并复查。2. 肝内多发稍长T1、稍长T2信号结节、肿块，边界欠清，大者长径约3.5cm，考虑多为转移瘤，较前缩小，部分显示不清，必要时增强扫描；既往肝门区结节融合，目前显示不清。3. 既往肝周间隙及右上腹大网膜区多发软组织结节和肿块，目前显示不清；肝周间隙微量积液。胆囊未见显示，肝内外胆管未见扩张。
2022年5月30日复查胸部CT：1. 双肺示数个微小结节，以实性为主，较大者位于左肺下叶内前基底段，长径约5mm，较前无明显变化，请随诊。2. 右肺下叶前基底段纤维灶，局部胸膜稍粘连；左肺上叶尖后段小结节状钙化灶；均较前相似。3. 双肺门和纵隔内未见肿大淋巴结。4. 左侧冠状动脉壁少许钙化；心脏、大血管外形属正常范围。5. 胸椎骨质增生退变；右侧第9后肋陈旧性骨折可能，与前相似。
2023年7月，患者在信迪利单抗使用满2年以后停止，继续使用阿昔替尼治疗，肿瘤持续保持PR。
2024年4月，患者停止阿昔替尼治疗。
2024年11月，最近一次复查，肝转移大者长径 2.8cm。
肾癌新辅助治疗病例分享
病例分享专家
博士，兰州大学第二医院副主任医师
近5年来共发表科研论文4篇，其中SCI论文3篇。
主持甘肃省高校创新基金及院内基金各1项，参与各类科研项目4项目。
中国医疗保健与国际交流促进会肾移植分会青年委员
中国医师协会泌尿外科泌尿外科分会转化协助组委员。
病例一
基本信息：患者男，56岁，主因“消瘦伴发力3月”于2023年9月13日就诊我院。近3月体重减轻10kg。
辅助检查：头颅、胸部及腹部CT：双肾占位，双肾动脉分支供血，内部多发低强化囊变区，肾透明细胞癌多考虑，RENAL 评分：左侧：10X，右侧：9A。
TNM 分期：左侧T2aN0Mx，右侧T3aN0Mx。
头颅及胸部未见转移。
病理检查：（左肾穿刺）结合免疫组化染色，符合透明细胞性肾细胞癌。
免疫组化：癌细胞示CD10（+），CA IX（+），CKp（-），Vimentin（+），PAX-8（-），CD34（血管+），P40（-），Ki67（3%+）。
治疗经过：经MDT讨论，考虑行靶免治疗，使用阿昔替尼（5mg bid）+帕博利珠单抗（200mg Q3W）治疗5周期。期间出现轻度腹泻。
新辅助治疗后，2024年3月13日行腹腔镜下肾部分切除术。
2024年4月24日行腹腔镜下右肾根治性切除术。术后病检回报：透明细胞癌，3级。
术前肌酐87.3umol/L，术后第1天复查肌酐176.2umol/L，术后4天复查肌酐246.7umol/L。
2024年6月15日复查：CT提示术后改变，未见复发，肌酐184.2umol/L；
2024年9月28日复查：CT提示术后改变，未见复发，肌酐165.3umol/L；
2025年1月11日复查：CT提示术后改变，未见复发，肌酐139.2umol/L。
病例二
基本信息：患者男，主因“纳差、乏力、消瘦1月余”于2024年6月15日就诊我院，近1月体重减轻4kg。
当地医院CT提示左肾占位，伴肺部及左侧肾上腺转移。
辅助检查：HB101g/L，白蛋白19.1g/L
2014年6月17日PET/CT示：
1、①左肾后部一凸起肿块影，内部散在钙化灶及低密度代谢缺失区，外周代谢不均匀增高；双肺不等大小结节，左肾周间隙及左肾旁后间隙多发软组织结节、条块影，代谢增高；以上均考成恶性病变，左肾原发恶性肿瘤伴双肺内、左肾周间隙多发转移灶可能，建议超声引导下穿制活检。② 肝SIII段一代谢增高灶，密度变化不明显，不除外转移。
2、左侧上颌窦轻度炎症。
3、左肺上叶舌段局部支扩；纵隔及双肺门多发稍高密度小淋巴结，部分代谢轻度增高，考虑陈旧性炎性改变。
4、胃壁代谢弥散性增高，以胃窦局部为著，多考虑炎性或生理性摄取，建议内镜随诊除外肿瘤；肝左叶钙化灶；左肾数在囊肿；肛管区代谢增高，考虑炎性或生理性摄取。
5、脊柱退行性改变。
病理检查：2024年6月21日左肾肿物穿刺活检：考虑肾透明细胞癌。
免疫组化：癌细胞示Kp（+），CK7（-），Pax-8（+），Pax-2（+），NapsinA（-），TTF-1（-），CD10（+），HMB-45 （-），CAIX（+），CD117（-），TFE3（散在弱+），Syn（-），EMA（+），Ki67阳性细胞数5%。
治疗经过：经MDT讨论后，行新辅助靶免联合治疗。
阿昔替尼（5mg bid）+特瑞普利单抗（240mg Q3W）治疗4周期，期间出现轻度腹泻。
2024年12月28日行腹腔镜下左肾根治性切除术，术后病理：（免疫治疗后切除之左侧肾脏）透明细胞性肾细胞癌，大小7×5.5×5cm，WHO/ISUP核级分类：级核占50%、2级核占40%、3级核占10%，脉管腔内未见明确癌栓；瘤床区癌灶残留约20%，肿瘤退缩分级（TRG分级）：部分缓解（PR）；癌侵及肾周脂肪组织；肾盂、肾窦脂肪及输尿管切缘未见癌侵及。
免疫组化染色：癌细胞示CD10+，EMA+，CK7-，CKp+，Vimentin+，Melan A-，HMB45-，CD117-，PAX-8+，CA IX+，TFE3-，TFEB-，FH+，2SC-，GATA3-，SDHB少数弱+，Ki67（10%+）。淋巴细胞示LCA+。
AJCC（第8版）肿瘤分期：ypT3aNxMx。
专家点评
曾津教授：三个病例均围绕靶免治疗在肾癌中的应用。如今，CSCO、NCCN、ESMO等国内外权威指南均已经将靶免治疗作为晚期肾癌推荐方案。陈昕教授的病例中，患者单独使用靶向治疗时疗效不佳，尽管VEGF-TKI抑制了血管生成，但仅仅延缓了肿瘤的生长，仍然需要其他药物来对肿瘤进行杀伤，联合免疫治疗后，达到了更好的效果。此外，靶免联合应用还可通过调整肿瘤免疫微环境，达到协同增效作用。桂惠明教授分享的病例则体现了靶免联合方案在新辅助治疗中的应用，患者通过新辅助治疗成功缩瘤，很好地控制了肿瘤，并保障了患者的生活质量。在新辅助治疗的临床实践中，我们需要思考新辅助治疗的意义，通过缩瘤使不可切除的肿瘤变得可切除，使R1切除的肿瘤接受R0切除，提高切缘阴性率等。靶向治疗时代，新辅助治疗的应用存在局限性，进入靶免治疗时代后，新辅助靶免治疗获得了越来越多应用，通过免疫治疗的拖尾效应，延长患者获益时间。如今，对于肿瘤负荷较重的患者，均应优先使用新辅助靶免治疗。
严奉奇教授：对于靶免治疗后再进展的患者，更需要多学科综合手段的管理，需要通过MDT讨论制定下一步的治疗方案。未来随着靶免治疗的应用进一步增多，我们将越来越多地探讨后线治疗方案，选择双抗等新型药物持续为患者带来获益。
陈鹏教授：两位专家分享的病例非常全面。我中心也参与了阿昔替尼联合特瑞普利单抗的临床研究，入组了超过20例患者，研究中靶免联合方案显示了非常好的疗效及良好的安全性。对于接受靶免治疗后进展的患者，未来仍然可以尝试进一步参与其他临床研究。而对于新辅助治疗，既往新辅助治疗方案的疗效并不十分理想，然而如今进入靶免治疗时代，可以达到更好的缩瘤效果。如今，对于手术风险较大的患者，应考虑优先进行新辅助靶免治疗后再开展手术。当然，新辅助靶免治疗模式仍然需要不断优化。
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