由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例R/R MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者女，52岁；
现病史：2014年患者就诊上级医院确诊为多发性骨髓瘤，先后给予VAD、VCD、TCD方案化疗，具体疗效评价不详，自行停药2年余；2019年3月前患者出现乏力症状，并逐渐出现腰骶部疼痛，后疼痛逐渐加剧，伴翻身困难，为求进一步诊疗于2019年9月25日诊兰陵县人民医院。
既往史：20年前行“胆囊切除术”；
体格检查：T 36.7 ℃， P 100 次/分，BP 120/65 mmHg ECOG 3分；贫血貌，口唇及睑结膜苍白，心肺腹查体（-），腰骶部压痛，活动受限，神经系统查体（-）；
辅助检查
血常规：HGB 71g/L；
生化：LDH 306IU/L，白蛋白 36.3g/L，尿素 31.48mmol/L，肌酐 1051umol/L；
CRP：25.75mg/L，PCT：3.6ng/mL；
NT-proBNP：1094pg/mL；
胸部CT平扫：右肺上叶纤维灶；右肺中叶斑点状高密度影，考虑炎症；胸骨骨破坏、右侧部分肋骨呈膨胀性增殖、周围软组织密度影，考虑骨髓瘤；
骨髓形态学检查：MM治疗后，浆细胞比例增高（约21%）骨髓象；
流式细胞检测：MM复查标本，可见1.27%异常浆细胞；表达CD38,CD138, cLambda,CD200,CD56,CD117,弱表达 CD27，CD28，符合浆细胞肿瘤表型；
骨髓活检：浆细胞骨髓瘤
细胞遗传学检测：染色体：可见4个正常中期核型；FISH：RB-1、p53、IGH、1号染色体相关CKS1B和CDKN2C均阴性；
分子生物学检测：53种融合基因：阴性；二代基因测序：阴性；
临床诊断
多发性骨髓瘤（λ型B亚型，DS分期Ⅲ期，ISS分期Ⅲ期，R-ISS分期Ⅲ期）
慢性肾脏病（CKD 5期）
髓外软组织浸润
治疗经过
2019年9月27日，VTD方案（硼替佐米、沙利度胺、地塞米松）1个疗程，患者出现周围神经病变（IV级）；
2019年12月15日，ID方案（伊沙佐米、地塞米松）2个疗程，患者出现轻微腹泻；
2020年2月9日，因乏力、恶心入院，采用透析+ VD方案（硼替佐米+地塞米松），后改为透析+ VAD方案（硼替佐米、脂质体阿霉素、地塞米松），2 周期后门诊复查相关指标有所改善。之后接受Dara+R+Dex、Poma+Dex等治疗，维持约2年，规律透析；
2023年4月，患者发现“上颌肿物”，经病理诊断为（颌骨）浆细胞瘤。
2023年11月1日、11.30，接受透析+Kd方案（卡非佐米、地塞米松）治疗，但效果不佳，肌酐等指标波动且未得到有效控制；
2024年1月1日，患者因“发热并咳嗽 2 天”就诊，发现新发骨质破坏并髓外侵犯，给予抗感染、止咳等对症处理。
2024年1月2日，淋巴细胞单采，制备BCMA CAR-T细胞。
2024年1月20日，制备CD19 CAR-T细胞。
2024年2月19日，开始SKBd方案（塞利尼索、苯达莫司汀、卡非佐米、地塞米松）+透析治疗，治疗后SPEP、血Fλ等指标逐渐下降，血红蛋白有所上升，胸部CT显示软组织病变有所改善。
2024年4月24日，改为塞利尼索40mg qw +透析维持治疗。
病例总结
这是一例中年女性患者，自2014年确诊MM以来，经历了漫长且复杂的治疗过程，病情多次复发并伴有髓外病变及肾衰竭。在治疗过程中，患者尝试了多种治疗方案。早期的VAD、VCD、VTD等方案在一定程度上改善了部分血液指标，但病情仍反复。后续出现复发、髓外浸润等情况后，继续接受了如ID、Dara+R+Dex、Poma+Dex、Kd等方案治疗，同时配合透析等支持治疗手段，然而疗效未达理想状态，疾病持续进展。
2024年初，患者病情进一步发展，出现新发骨质破坏并髓外侵犯，在对症处理的同时，开始探索新的治疗方向。淋巴细胞单采制备CAR-T细胞，随后采用以塞利尼索为基础的联合治疗方案（SKBd方案）联合透析治疗，患者的SPEP、血Fλ等指标逐渐下降，血红蛋白上升，胸部CT显示软组织病变有所改善，初步体现出一定的治疗效果。但同时也面临着诸多挑战，如CRA-T细胞输注时机的选择，以及透析治疗对CAR-T细胞治疗效果的影响等。
总体而言，患者目前仍接受以塞利尼索为基础的联合治疗方案，虽然治疗过程充满挑战，但塞利尼索的应用为其治疗带来了新的希望和可能。未来在MM治疗领域，塞利尼索等新型药物的研究和应用有望为患者提供更多有效的治疗选择，但仍需深入研究以优化治疗方案，提高患者的生存质量和预后。同时，也期待更多针对此类多线复发难治患者的临床研究和治疗经验的积累，为临床决策提供更有力的依据。
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