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NCCN | "干货"来了！2025.V1版非小细胞肺癌-指南更新要点

2024年12月30日

来源：基因医瞻

2024年12月20日，美国国立综合癌症网络（NCCN）对 NSCLC 指南进行了更新，升级为 2025. V1 版本，本次为大版本更新，更新内容比较多，不想看详细版可以看总结版。

总结版：

1. 新增靶点： NRG1基因融合和 FGFR变异，对应的靶向药物分别是 Zenocutuzumab-zbco和Erdafitinib。

2. 删除疗法：ROS1重排一线治疗去除塞瑞替尼；EGFR S768I, L861Q和/或G719X去除了 Amivantamab-vmjw+卡铂+培美曲塞（非鳞状细胞癌）的后线疗法。

3. EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变、ALK重排、ROS1重排、NTRK1/2/3基因融合、MET ex14跳跃突变、RET重排，在一线系统治疗中发现这些靶点，则“ 中断当前的治疗，并开始相应的靶向治疗 ”。

4. 针对RET重排： Cabozantinib 由之前的一线调整到普拉替尼或塞普替尼治疗进展的后线。

5. 针对MET高水平扩增：对于NGS检测结果，拷贝数 ≥10 与高水平MET扩增相一致（注：之前版本是大于10）。

6. 度伐利尤单抗巩固治疗增加“ 无EGFR exon19del或L858R ”限定条件。

7. 与PD-1/PD-L1抑制剂的获益较小相关的致癌驱动变异增加了 RET和ROS1重排，措辞调整为“ 某些致癌驱动变异”的靶向治疗优先于免疫检查点抑制剂治疗。

2025.V1版——非小细胞肺癌NCCN指南详细更新内容如下

IB期 (周围型T2aN0)、I期 (中心型T1abc-T2aN0)、II期 (T1abc-2abN1; T2bN0)、IIB期 (T3N0)、IIIA期(T3N1)患者治疗前评估增加了“ EGFR、ALK的分子检测；PD-L1检测” 。
肺上沟瘤（T4 invasion ，N0-1），不可切除-根治性同步放化疗，度伐利尤单抗增加限定说明“ 如果无EGFR 19外显子缺失或L858R ”。
IIIA期（T4, N0-1）不可切除，根治性同步放化疗后的度伐利尤单抗增加限定“ 如果无EGFR 19外显子缺失或L858R ”。
T1-3N1阳性M0和T1-3N2阳性M0中的根治性同步放化疗后的度伐利尤单抗增加限定“ 如果无EGFR 19外显子缺失或L858R ”。
IIIB期（T1-2N3），IIIC期（T3N3）治疗前评估中增加 EGFR 分子检测。N3阳性-根治性同步放化疗，度伐利尤单抗增加限定“ 如果无EGFR 19外显子缺失或L858R ” 。
晚期或转移性疾病-腺癌/大细胞癌/非特指型NSCLC（NOS）生物标记物检测增加NRG1和HER2（IHC），并且RET调整为1类推荐；鳞状细胞癌生物标记物检测增加NRG1和HER2（IHC）；
EGFR exon19del或L858R突变：a）在一线系统治疗中发现EGFR突变的一线治疗列： 1.去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始奥希替尼或Amivantamab-vmjw+lazertinib治疗”；2.增加“在培美曲塞+（顺铂或卡铂）（非鳞状细胞癌）的基础上加用奥希替尼”。b) 奥希替尼或Amivantamab-vmjw+lazertinib治疗进展-脑部有症状的后续治疗：第一条的描述去除了有限的病灶，调整后描述为“考虑根治性局部治疗（如SRS）” 。并且其增加bbb脚注：“CNS疾病的根治性局部治疗时，确实会考虑包括无症状病变在内的治疗，基于部位、位置和水肿等因素这些病变有症状进展的风险”。 Amivantamab-vmjw（如果先前未使用）+卡铂+培美曲塞（非鳞状细胞癌）（1类）（首选）增加ccc脚注：“ 对于EGFR S768I、L861Q和/或G719X突变，不属于可选方案 ”。
EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变：在一线系统治疗中发现EGFR突变的一线治疗列：去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始阿法替尼（首选）或奥希替尼（首选）或达可替尼或厄洛替尼或吉非替尼”。
EGFR exon20ins突变：一线治疗的脚注iii调整为“初始治疗期间的监测：在2个周期后评估疗效，然后每2-4个周期进行已知或高危部位（如胸部、腹部、盆腔）CT检查（加或不加造影剂），或当有临床指征时进行检查。在指南参数范围内的CT检查时机是一个临床决策”。后续系统治疗的脚注kkk调整为“后续治疗或维持治疗期间的监测：每6-12周对已知或高危疾病部位（如胸部、腹部、盆腔）进行CT检查（加或不加造影剂）评估疗效。在指南参数范围内的CT检查时机是一个临床决策”。(红色为新增)
KRAS G12C突变：经过 Sotorasib或 Adagrasib治疗进展后不根据PS评分状态进行分层，直接指向后续治疗（NSCL-K 4/5）。
ALK重排： a)在一线系统治疗前发现ALK重排，塞瑞替尼从其他推荐调整到某些条件下使用； b)在一线系统治疗中发现ALK重排，去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始阿来替尼（首选）或布格替尼（首选）或洛拉替尼（首选）或塞瑞替尼或克唑替尼”。
ROS1重排： a)在一线系统治疗前发现ROS1重排，去除塞瑞替尼； b)在一线系统治疗中发现ROS1重排，去除塞瑞替尼，去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始克唑替尼（首选）或恩曲替尼（首选）或瑞普替尼（首选）”。 c)恩曲替尼、克唑替尼、瑞普替尼或塞瑞替尼的进展-脑部有症状的后续治疗：第二条调整为“瑞普替尼或洛拉替尼（首选）或恩曲替尼（在某些情况下有用，如果之前接受过克唑替尼治疗）或临床试验”（注：因为一线去除了塞瑞替尼，所以恩曲替尼的限定中去除了塞瑞替尼；同时也增加了临床试验）。瑞普替尼增加脚注ppp：“ 瑞普替尼是ROS1 G2032R等耐药突变的可选治疗方案 ”。
BRAF V600E突变：在一线系统治疗中发现BRAF V600E突变，一线治疗列的描述调整为“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗，或中断当前治疗并开始达拉非尼+曲美替尼（首选）或Encorafenib+binimetinib（首选）”。
NTRK1/2/3基因融合：在一线系统治疗中发现NTRK1/2/3基因融合的一线治疗列：去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始恩曲替尼或拉罗替尼或瑞普替尼”。
MET ex14跳跃突变：在一线系统治疗中发现MET ex14跳跃突变，一线治疗列：去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始卡马替尼（首选）或特泊替尼（首选）或克唑替尼”。
RET重排： a)在一线系统治疗前发现RET重排，一线治疗列：塞普替尼推荐等级由2A类调整为1类； Cabozantinib 去除；系统治疗（NSCL-K）去除。 b)在一线系统治疗中发现RET重排，一线治疗列： Cabozantinib 去除，去除“完成计划的系统性治疗，包括维持治疗”的描述，并将描述调整为“中断当前的治疗，并开始普拉替尼（首选）或塞普替尼（首选）”。 c)后续治疗列：普拉替尼或塞普替尼治疗进展后增加Cabozantinib ，Cabozantinib治疗进展后添加系统治疗（NSCL-K）。
ERBB2（HER2）突变：ERBB2（HER2）突变增加脚注rrr：关于 HER2蛋白过表达（IHC3+）的治疗方案，参见NSCL-K 4/5。
NRG1基因融合：增加治疗页面，后续治疗中包含 Zenocutuzumab-zbco 。
PD-L1 ：去除了体能状态（PS）分层，PD-L1阳性的脚注ttt调整为“PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌证可能包括活动性或既往记录的自身免疫病和/或目前使用的免疫抑制剂；一些致癌驱动基因(如EGFR exon19del或L858R；ALK、 RET或ROS1重排 )已被证明与PD-1/PD-L1抑制剂的获益较小相关” （注：增加了RET和ROS1重排）。
围手术期系统治疗板块： a)新辅助系统治疗：第一条描述调整为“对于肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性的患者，应评估其术前治疗，并强烈考虑免疫检查点抑制剂+化疗”（对人群更优针对性）； b)辅助化疗：1.第一条调整为“对于IB期和IIA期（T2bN0）和切缘阴性的高危患者，建议行辅助化疗 ” （注：增加了IB期）。2.第二条调整为“IIB期（T1abc-T2aN1）、IIB期(T3N0；T2bN1期)、IIIA期(T1-2N2；T3N1；T4N0-1)、IIIB期（T3-4N2）和切缘阴性（R0），辅助化疗作为1类推荐 ” （注：T4N0-1添加到IIIA期，T4N2添加到IIIB期）。3.增加第三条：以下列出的所有化疗方案均可用于序贯化疗/放疗。4.第四条调整为“检测PD-L1状态、EGFR突变和ALK重排（IB-IIIA，IIIB期[T3-4N2]） ” （注：增加了IB期和T4N2）。 c)手术切除后的系统治疗：1.第一条调整为“检测PD-L1状态、EGFR突变和ALK重排（IB-IIIA，IIIB期[T3-4N2]） ” （注：增加了T4N2）。2.增加第二条：对于完全切除的肿瘤≥4cm或淋巴结阳性的NSCLC患者应评估其他系统性治疗。3.阿来替尼、奥希替尼、阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗和纳武利尤单抗中去除了肿瘤分期、肿瘤大小和淋巴结的描述，奥希替尼、阿替利珠单抗和帕博利珠单抗等级调整为1类推荐。
同步放化疗方案板块：对接受根治性同步放化疗后PS 0-1且无疾病进展的不可切除的II/III期NSCLC患者进行巩固治疗：度伐利尤单抗增加了“ 除了EGFR exon19del或L858R突变阳性的肿瘤 ”限定。
分子和生物标志物分析原则板块：a）NSCLC的分子诊断研究中增加一条“ 不应根据临床病理特征选择接受检测的患者 ”。b）NSCLC的分子诊断研究的检测方法学中去除了Sanger测序的引用。c）分子靶点的分析-EGFR基因突变：第二条调整为“对于 IB-IIIC 期的NSCLC，考虑TKI治疗时应进行EGFR突变的分子检测。虽然对切除标本的检测过程在技术上可能更容易，但初始诊断性活检标本也可用于这一适应症的检测”。d）分子靶点的分析-ALK基因重排：增加“ 对于IB-IIIB期的NSCLC患者，当考虑TKI治疗时，应进行ALK重排的分子检测。虽然对切除标本的检测过程在技术上可能更容易，但初始诊断性活检标本也可用于这一适应症的检测 ”描述。e）分子靶点的分析-HER2蛋白过表达（新增）：HER2过表达定义为肿瘤细胞染色3+（根据IHC）。目前，对于非小细胞肺癌（NSCLC）中HER2染色的特定IHC抗体克隆，没有特别的推荐。抗HER2单克隆抗体/抗体-药物偶联物（ADC）治疗的评分标准是基于最初应用于胃癌的标准，其使用的评分标准与用于乳腺癌的评分标准不同，对于小活检标本和切除标本，使用的评分标准也不同。f）分子靶点的分析-PD-L1：第二条部分内容调整，调整为“虽然PD-L1表达在有致癌驱动基因的患者中可能升高，但针对某些致癌驱动变异的靶向治疗应优先于免疫检查点抑制剂治疗”（注：致癌驱动前增加限定—“某些 ” ，更严谨了！）。g）分子靶点的分析-生殖系检测（新增）：如果怀疑体细胞检测发现生殖系变异，则考虑转诊至遗传咨询。
识别转移性NSCLC患者新疗法的新型生物标志物板块：表格增加了FGFR变异，对应的药物是 Erdafitinib ，对应的增加脚注c：“关于致癌或可能致癌的FGFR突变，请参见oncokb.org上的定义 ” 。MET高水平扩增的脚注a调整：“对于NGS检测结果，拷贝数≥10 与高水平MET扩增相一致 ” （注：之前是大于10）。
晚期或转移性疾病的分子和生物标志物靶向疗法板块：EGFR S768I, L861Q和/或G719X 去除了Amivantamab-vmjw+卡铂+培美曲塞（非鳞状细胞癌）的后线疗法。NRG1基因融合增加Zenocutuzumab-zbco作为后续治疗。HER2阳性（IHC 3+）增加德曲妥珠单抗作为后续治疗。
晚期或转移性疾病的系统性治疗板块：将体能状态评分（PS）为2的治疗建议集成到PS 0-1的某些条件下使用中，列标题修改：•无PD-1或PD-L1抑制剂禁忌证，无EGFR exon19del或L858R；ALK、RET或ROS1重排；•PD-1或PD-L1抑制剂禁忌证或EGFR exon19del或L858R；ALK、RET或ROS1重排。在某些条件下使用：吉西他滨/多西他赛和吉西他滨/长春瑞滨1类推荐调整为2A类。晚期或转移性疾病的系统性治疗-后续治疗：德曲妥珠单抗增加“HER2 IHC 3+”限定，并去除了之前“仅在肿瘤HER2过表达（IHC 3+）的患者中”的脚注。